老年衰弱的研究進(jìn)展

顧文奕，駱天炯

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)老年科 江蘇 南京 210029）

（2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院老年科 江蘇 南京 210001）

衰弱是一類常見且重要的老年綜合征，目前有研究發(fā)現(xiàn)在大于60歲的社區(qū)老人中，衰弱的發(fā)生率可達(dá)6%[1]。我國(guó)是世界第一人口大國(guó)，人口老齡化問題尤為突出，這意味著我國(guó)有相當(dāng)一部分老年衰弱群體。衰弱的危害相當(dāng)廣泛，可能會(huì)發(fā)生多種不良結(jié)局，嚴(yán)重影響老年人的整體功能、疾病預(yù)后、康復(fù)效果和生活質(zhì)量。面對(duì)這一情況，廣大臨床工作者應(yīng)盡早識(shí)別衰弱并進(jìn)行干預(yù)，從而減緩衰弱的進(jìn)程。

1.衰弱的定義

衰弱是指隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人各系統(tǒng)生理功能及機(jī)體儲(chǔ)備能力逐漸減弱，從而無法應(yīng)對(duì)內(nèi)外界壓力及保持自身穩(wěn)態(tài)。目前被廣泛應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由Fried[2]提出的衰弱表型評(píng)估方法，也稱為衰弱綜合征評(píng)估方法，判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）無預(yù)期的體重下降；（2）步速減慢；（3）握力下降；（4）體力活動(dòng)下降；（5）自訴疲乏感。5項(xiàng)表型中滿足3項(xiàng)及以上者，可診斷為衰弱；滿足1～2項(xiàng)則為衰弱前期。

2.衰弱相關(guān)危險(xiǎn)因素

衰弱的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，較常見的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏運(yùn)動(dòng)、睡眠障礙等。

2.1年齡

年齡是衰弱的重要影響因素，奚興等[3]認(rèn)為年齡是影響衰弱的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，衰弱的發(fā)生率隨著年齡的增加而提高。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體逐漸出現(xiàn)退化，生理功能減退，無法抵御外界壓力，進(jìn)而導(dǎo)致代謝紊亂出現(xiàn)衰弱。關(guān)于性別對(duì)衰弱的影響，目前多數(shù)研究[4]認(rèn)為女性的衰弱發(fā)生率更高，這可能與激素的變化有關(guān)，老年女性雌激素水平較低，易引起維生素D不足從而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降。

2.2 老年共病和多重用藥

老年共病和多重用藥均可增加衰弱的患病，Danon[5]研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在合并有多個(gè)其他疾病時(shí)其衰弱的患病率高出僅患有冠心病的患者2～3倍。Veronese[6]在對(duì)4 402名患者長(zhǎng)達(dá)8年的研究中發(fā)現(xiàn)，服用7種及以上藥物的患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)是服用4～6種藥物患者的近3倍。這與老年共病患者受多種疾病的影響導(dǎo)致機(jī)體代償功能較差，多重藥物引起藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)有關(guān)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱的主要危險(xiǎn)因素之一，與健康老人相比，衰弱的老年人營(yíng)養(yǎng)不良更為常見。一項(xiàng)對(duì)五千多名社區(qū)老人的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱的患病率顯著相關(guān)，大約有九成的營(yíng)養(yǎng)不良老人患有衰弱。營(yíng)養(yǎng)不良是指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足使得機(jī)體肌肉的數(shù)量、質(zhì)量下降，進(jìn)而出現(xiàn)消瘦、疲乏等癥狀，主要為蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。并且有研究證明，適當(dāng)增加每日的蛋白質(zhì)及能量攝入，將會(huì)降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 缺乏運(yùn)動(dòng)

缺乏運(yùn)動(dòng)與衰弱發(fā)生有關(guān)。盧霞等[7]的研究結(jié)果顯示，久坐時(shí)間越長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)量越少的老年人衰弱發(fā)生率更高，并且久坐的時(shí)間越長(zhǎng)，衰弱的程度越嚴(yán)重。長(zhǎng)時(shí)間久坐的老人身體活動(dòng)功能降低，導(dǎo)致肌肉功能降低，進(jìn)而降低握力、體力活動(dòng)及自理能力，增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 睡眠障礙

睡眠障礙亦被認(rèn)為是衰弱的相關(guān)危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為睡眠不佳會(huì)導(dǎo)致老年人行走能力減退、耐力下降。而在一項(xiàng)針對(duì)非衰弱老年人的調(diào)查中，低睡眠質(zhì)量的老人衰弱的遠(yuǎn)期發(fā)生率更高。有研究者認(rèn)為睡眠障礙會(huì)影響激素的分泌，進(jìn)而影響肌肉蛋白質(zhì)合成及代謝，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、數(shù)量的下降。Miller[8]認(rèn)為低睡眠時(shí)間會(huì)促進(jìn)炎癥因子的表達(dá)，而炎癥因子的增加可能會(huì)誘發(fā)肌少癥，最終發(fā)生衰弱。

3.衰弱的發(fā)病機(jī)制

衰弱的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，研究主要涉及激素水平失衡、凝血纖溶系統(tǒng)活化、慢性炎癥、免疫激活、代謝紊亂等，這些多因素、多系統(tǒng)相互影響，最終演變?yōu)樗ト酢?/p>

3.1 激素水平失衡

雌激素水平降低會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量及力量下降，甚至功能的喪失。雌二醇可直接增加激活靜止肌衛(wèi)星細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成肌細(xì)胞的關(guān)鍵因子之一MyoD，進(jìn)一步促使成肌細(xì)胞分化為成熟肌纖維。在一項(xiàng)針對(duì)男性的研究中，短期的雌二醇治療可提高骨骼肌脂代謝，維持骨骼肌蛋白含量，提高肌質(zhì)量及肌力。生長(zhǎng)激素在體細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用。生長(zhǎng)激素會(huì)增加老年人體內(nèi)的氮潴留和蛋白質(zhì)合成，如果缺乏則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體肌肉質(zhì)量降低。生長(zhǎng)激素刺激肝臟合成胰島素樣生長(zhǎng)因子，進(jìn)而刺激骨骼肌質(zhì)量，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并減少其分解。維生素D主要作用于骨代謝及維持鈣穩(wěn)態(tài)，它通過細(xì)胞周期阻滯促進(jìn)骨骼肌纖維橫截面積的增加，調(diào)節(jié)肌肉再生。有證據(jù)表明，老年人維生素D長(zhǎng)期缺乏會(huì)引起骨密度下降及Ⅱ型肌纖維萎縮而導(dǎo)致衰弱。

3.2 凝血與纖溶系統(tǒng)活化

衰弱主要表現(xiàn)在軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙和應(yīng)激時(shí)維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)能力減弱[9]。血栓形成后造成的肢體腫脹、疼痛、沉重等均可導(dǎo)致軀體活動(dòng)能力下降，出現(xiàn)步速減慢、體力活動(dòng)減少等表現(xiàn)。因此血栓事件是影響軀體功能下降的主要原因之一[10]。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)凝血與纖溶系統(tǒng)中的組織型纖維蛋白酶溶解原激活物和D-二聚體水平隨著年齡的增加而升高，并與軀體功能障礙等事件具有相關(guān)性。上述研究能夠證明凝血和纖溶系統(tǒng)激活與衰弱的相關(guān)性，但其中的病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.3 慢性炎癥及免疫激活

研究表明，在白細(xì)胞正常高值范圍內(nèi)，衰弱與其總數(shù)增加之間存在一定聯(lián)系，也與T淋巴細(xì)胞亞群中的CD8+/CD28-T細(xì)胞和CCR5+T細(xì)胞簇的計(jì)數(shù)升高有關(guān)。一項(xiàng)有關(guān)炎癥通路激活的研究使用衰老個(gè)體中純化的單核細(xì)胞進(jìn)行特定性通路的基因表達(dá)，其結(jié)果顯示：在離體實(shí)驗(yàn)中，衰弱患者的幾種應(yīng)激性炎癥通路中的下游基因出現(xiàn)上調(diào)。這種炎癥通路的激活是導(dǎo)致衰弱中慢性炎癥的分子機(jī)制。炎癥細(xì)胞因子易導(dǎo)致器官功能衰退及機(jī)體功能喪失。在對(duì)六百多名老人的觀察中，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)高水平的白介素-6是肌肉功能降低的危險(xiǎn)因素，而肌肉功能降低這正是衰弱的表現(xiàn)之一。

3.4 代謝功能紊亂

隨著年齡的增加，胰島素抵抗能夠加速肌肉力量和質(zhì)量的下降，胰島素通過增加葡萄糖攝取并促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)糖代謝，在維持肌肉正常功能中起關(guān)鍵作用，因此，與年齡相關(guān)的胰島素抵抗可能是肌少癥（衰弱的重要組成部分）的決定因素。有研究報(bào)告顯示，老年非糖尿病女性中，胰島素抵抗獨(dú)立于多個(gè)混雜因素與肌力減弱存在相關(guān)性。這可能是由于Ⅰ型纖維的收縮主要取決于葡萄糖的進(jìn)入和代謝，對(duì)胰島素的反應(yīng)性更高，并且其在老年人的肌肉中更具有代表性。此外，老年骨骼肌力量的下降也可能是由于Ⅰ型鈣通道的減少，胰島素可以促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣吸收，胰島素抵抗可能通過干擾鈣吸收而對(duì)肌肉收縮產(chǎn)生負(fù)面影響。

4.小結(jié)

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于衰弱的研究已在逐步提高，老年衰弱患者存在著眾多不良影響與結(jié)局，對(duì)于與日俱增的老年人口，我們需要更多的研究去干預(yù)衰弱的進(jìn)展，改善衰弱患者的生活質(zhì)量及功能狀態(tài)。