子宮下段切口外取胎頭法在瘢痕子宮再次剖宮產手術中的應用

張顯霞，劉 梅，羅秀萍，李涇鈺

（深圳恒生醫院產科 廣東 深圳 518000）

瘢痕子宮是指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝離術后的子宮，瘢痕子宮對再次妊娠的孕期、分娩以及產后等均有一定影響[1]。瘢痕子宮妊娠易增加前置胎盤、子宮破裂以及術中出血等概率。瘢痕子宮妊娠女性多再次選擇剖宮產終止妊娠。再次剖宮產時因盆腔粘連、子宮下段疤痕形成、下段彈性差等原因導致再次手術取胎頭時增加切口撕裂發生率，若撕裂嚴重增加縫合難度，也增加術中出血量及產后大量出血的發生率，從而延長剖宮產手術時間，甚至導致搶救事件發生[2]。近年來，子宮下段切口外取胎頭法在臨床開始應用，以規避相關風險，減低瘢痕子宮再次剖宮產手術對子宮造成嚴重損傷。因此，本文探討瘢痕子宮再次剖宮產手術孕婦選擇子宮下段切口外取胎頭法臨床應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1～2020年12月瘢痕子宮剖宮產手術孕婦200例，通過數字隨機法將孕婦分為兩小組，其中開展切口外子宮下段切口外取胎頭法100例作為觀察組，年齡22～32歲，平均年齡（25.55±1.64）歲，孕 周：39～41周，平 均（39.85±0.75）周；其 余100例實施手入宮腔取胎頭為對照組，年齡23～31歲，平均年齡（25.59±1.65）歲，孕周39～41周，平均（39.82±0.76）周，兩組在基線數據實施均衡性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（1）納入標準：①本人或家屬自愿簽訂本次研究知情同意書；②單胎、足月妊娠；③臨床資料完整；④既往實施剖宮產手術一次。（2）排除標準：①聽力障礙與語言障礙者；②血液傳染性疾病；③中途退出者或不接受護理方案者；④存在精神方面疾病；⑤出血性疾病；⑥排除其他產科并發癥及內外科合并癥。

1.2 方法

麻醉成功后，常規進入腹腔，選擇原子宮下段切口上2 cm位置切開，進入到子宮宮腔，食指位置放在胎兒與子宮壁間，組織剪在切入點向兩側做弧形向上延長切口，確保切口大小適宜，便于胎兒順利娩出。

觀察組：開展子宮下段切口外取胎頭法；術者右手在子宮切口外，不進入宮腔，將子宮切口下緣下壓，并上推胎頭，使胎頭盡量接近子宮切口，左手擴張固定腹壁切口，使子宮下段得以充分暴露，助手同時輔助推壓宮底，相互配合，使胎頭順勢從子宮切口及腹壁切口娩出。

對照組：按常規方法術者采用手入宮腔取胎頭，一助推壓宮底，協助胎兒娩出。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組間切口血腫、撕裂、新生兒窒息發生率，并記錄不同方法平均取胎頭時間與術中出血量。（2）新生兒窒息：分娩后，新生兒Apgar評分低于7分。（3）切口撕裂[3]：子宮切口向兩端延長至圓韌帶，甚至對子宮動靜脈產生損傷或者向上方、下方撕裂延長。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組并發癥發生率比較

觀察組的切口血腫、撕裂、新生兒窒息并發癥總發生率2.00%，低于對照組的9.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組取胎頭時間與術中出血量比較

觀察組取胎頭時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組取胎頭時間與術中出血量比較（±s）

表2 兩組取胎頭時間與術中出血量比較（±s）

組別 例數 取胎頭時間/s術中出血量/mL觀察組 100 40.59±3.26 260.54±6.25對照組 100 48.54±3.25 310.98±10.55 t 17.270 41.134 P 0.040 0.000

3.討論

剖宮產術是導致瘢痕子宮最常見的原因。若瘢痕子宮女性再次妊娠，其發生產后出血、子宮破裂等并發癥的概率較高[4-5]。有相關研究者認為：瘢痕子宮再次妊娠圍產期出現產后出血的概率較高，圍產期應針對瘢痕子宮再次妊娠孕婦進行分娩期風險評估，并做好相關應對方案，進而減低產后出血量及其他并發癥的發生[5-7]。

孫麗等[8]研究表明：瘢痕子宮實施剖宮產手術應做好相關預防處理措施，進而減低產后感染、盆腔粘連等并發癥出現，減低不良妊娠結局發生。剖宮產針對高危妊娠、難產等情況開展的常規手術。針對瘢痕子宮妊娠孕婦多再次選擇剖宮產，在一定程度上可減低新生兒與孕婦死亡率[9]。但是，剖宮產屬于侵入性操作，術后發生相關并發癥的概率較高，尤其是瘢痕子宮再次剖宮產時，術中切口撕裂、輸尿管損傷、子宮動脈損傷等并發癥的發生風險較第一次剖宮產增加，同時也增加術后子宮復舊不良，感染的風險，還可延長住院治療時間，增加醫療費用[10-11]。在實施剖宮產手術中，切口撕裂同胎頭枕位、產程時間、胎位、子宮切口方法、胎兒大小、麻醉效果、宮口大小等方面有著緊密關聯，而且手術操作過程中，胎頭娩出技巧不足也是誘發一系列重癥并發癥的主要原因。我院積累多年剖宮產手術技巧，近年逐漸開展切口外子宮下段取胎頭法以減少切口撕裂、術中出血等并發癥的發生，取得良好的臨床效果。

本文結果為：開展子宮下段取胎頭法的切口血腫、撕裂、新生兒窒息等并發癥總發生率2.00%，采用手入宮腔取胎頭9.00%，這說明子宮下段切口外取胎頭法更安全，可減低相關不安全事件發生率。兩組在平均取胎頭時間、術中出血量方面比較，觀察組優于對照組（P＜0.05），對其原因分析，手入宮腔取胎頭容易增加撕裂，進而導致手術時間延長，增加術中出血量，由此可見，相比手入宮腔取胎頭法，應用子宮下段取胎頭法對產婦損傷小，應用效果更理想。筆者指出，子宮下段切口外取胎頭法操作過程較為簡單，可減低手入宮腔取胎頭對子宮切口造成的過度擴張，有助于胎頭順利娩出，降低子宮切口撕裂與血腫等情況出現，減少出血量，可加快術后切口延遲愈合。對導致取胎頭失敗原因分析，與胎頭高浮、產婦肥胖者等因素存在密切關系，為進一步確保切口外子宮下段取胎頭法順利性與安全性，對于孕婦過于肥胖、胎頭高浮者以及胎頭深陷骨盆者不適宜開展，而且在操作過程中，若有必要可應用產鉗助產，以免引發新生兒不良結局。

綜上所述，瘢痕子宮再次剖宮產手術操作時，選擇子宮下段切口外取胎頭法可規避相關風險，可以減少切口撕裂、切口血腫，值得在臨床應用。