補腎健脾活血法聯合地屈孕酮治療中期妊娠先兆流產合并絨毛膜下血腫的療效觀察

邱婷婷，寧 艷，陳鵬典，于敬會，侯海若，王雙魁

（南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院中醫科 廣東 深圳 518028）

先兆流產是婦產科的一種常見病、多發病。在先兆流產的部分患者中超聲檢查可發現宮腔內孕囊周圍有液性暗區，即絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma, SCH）。SCH的出現增加了自然流產的風險，加大了保胎難度，且發生早產、胎盤早剝、胎盤粘連、胎膜早破及產后出血率均明顯高于無血腫者[1]，增加母嬰不良妊娠結局的風險。臨床上筆者發現部分中期妊娠先兆流產患者也存在合并SCH。由于發生在妊娠12周以后，與早期妊娠先兆流產相比，此類患者及其家庭一般給予更多的期待。一旦發生流產，將嚴重影響患者的身心健康。因此，尋找一種防治中期妊娠先兆流產合并SCH，提高保胎成功率的安全有效方法顯得尤為重要。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年12月南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院中醫科門診和婦科病區中期妊娠先兆流產合并SCH患者共60例。根據隨機數字表法分為治療組及對照組，各30例。治療組年齡為25～35歲，平均年齡（30.50±3.39）歲，治療前孕周為12～18周，平均孕周（14.03±1.92）周，對照組年齡為25～35歲，平均年齡（30.43±3.37）歲，治療前孕周為12～18周，平均孕周（13.87±1.89）周；兩組患者的年齡和孕周相比無差異（P＞0.05），具有可比性。西醫診斷標準：參照《婦產科學》[2]中對于先兆流產的診斷標準和《婦產科超聲圖譜》[3]中對于SCH的診斷標準。中醫診斷標準：參照《中醫婦科學》[4]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中有關胎漏和胎動不安，中醫辨證為“脾腎虧虛兼血瘀”證型的診斷標準。納入標準：（1）符合中、西醫診斷標準；（2）年齡25～35歲之間，孕周在12～18周之間；（3）無生殖器官畸形；（4）未合并其他嚴重慢性疾病；（5）非過敏體質者；（6）自愿參與實驗，并簽署知情同意書。排除標準：（1）夫妻一方或雙方染色體異常者；（2）合并子宮肌腺癥、婦科腫瘤或生殖道畸形者；（3）合并宮頸機能不全患者；（4）因胎盤低置狀態或宮頸疾病引起的陰道出血；（5）初次就診見陰道大量出血，伴下腹劇痛，或（和）可疑陰道流液者；（6）合并凝血功能障礙患者；（7）兼有心、腎、肝等重要臟器及其他嚴重的原發性疾病；（8）對本研究藥物成分過敏者；（9）無法合作者，如患有精神疾患、智力障礙或不愿合作者。

1.2 治療方法

對照組口服地屈孕酮（國藥準字H20170221，藥品規格10 mg/片），首次劑量40 mg，隨后每8小時10 mg，癥狀緩解后改為每12小時10 mg。治療組在對照組治療的基礎上，聯合口服補腎健脾活血中藥治療。方藥組成：菟絲子20 g、桑寄生15 g、續斷20 g、阿膠10 g（烊化）、黨參15 g、炒白術15 g、茯苓20 g、丹參10 g、炙甘草5 g。根據患者情況隨癥進行加減：兼血熱加生地黃10 g、黃芩10 g；兼肝郁加柴胡10 g、白芍15 g。1劑/d，水煎2次至300 mL，將藥液混勻，早晚溫服。

治療期間，均囑兩組患者注意休息，調節情志。用藥期間禁辛辣刺激、寒涼生冷食物。本研究主要選取患者治療兩周內的病情變化進行觀察。2周后，若病情未痊愈，繼續治療。治療期間每周復查1次B超，了解胎兒發育及SCH變化情況。若治療組1周后B超提示SCH消失，遵循中病即止原則處方去掉活血化瘀中藥丹參。

1.3 觀察指標

（1）每周復查1次B超檢查，了解SCH面積變化情況。（2）觀察兩組治療后陰道流血持續時間。（3）中醫證候積分。根據中醫證候評分表，比較兩組患者治療前后中醫證候積分變化情況。（4）臨床療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，擬定如下。痊愈：陰道流血止，腹痛、腰酸等癥狀消失，超聲提示SCH消失，胚胎發育正常，中醫證候積分減少≥90%；有效：陰道流血減少，腹痛、腰酸等癥狀改善，超聲提示SCH面積減少，胎兒發育正常，中醫證候積分減少≥30%，＜90%；無效：患者陰道流血未見減少，腹痛、腰酸等癥狀未見改善，超聲監測孕囊周圍液性暗區面積無明顯變化或面積擴大，或（和）胎兒停止發育，中醫證候積分減少＜30%，見表1。

表1 中醫證候評分表

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組治療前后SCH面積、陰道流血持續時間比較

治療組SCH面積減少100%（即SCH消失）16例，面積減少＜30%或不變、增多2例，與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，陰道流血時間≤5 d例數占比，治療組為50%，對照組為16.67%；陰道流血時間≥10 d例數占比，治療組為13.33%，對照組為43.33%，治療組在縮短陰道流血時間療效更好，見表2。

表2 兩組治療前后SCH面積變化、陰道流血持續時間分布比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后中醫證候評分比較

兩組治療前中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫癥候評分較治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.01）；治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組中醫證候評分比較（±s，分）

表3 兩組中醫證候評分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P治療組30 9.60±2.27 2.10±1.84 14.050 ＜0.01對照組30 9.13±2.11 5.80±3.85 4.161 ＜0.01 t 0.825 4.752 P 0.413 ＜0.01

2.3 兩組臨床療效比較

治療后，治療組臨床總有效率為93.33%，高于對照組的73.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3.討論

絨毛膜下血腫是先兆流產的一種特殊病理，是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血，B超檢查可見血液積聚在兩者之間呈無回聲液性暗區[6]。先兆流產合并SCH的患者與單純先兆流產的患者相比，具有更高的自然流產率和更大的不良妊娠結局率，保胎較為棘手[7]。目前西醫對本病的發病機制尚不明確，可能與免疫紊亂、激素失調、凝血功能異常、抗凝藥物的使用、外傷等密切相關，沒有明確有效的治療方法，國內外尚無臨床指南推薦。臨床上，中醫藥治療先兆流產具有獨到的經典理論基礎、豐富的助孕安胎經驗和良好的臨床療效。由于早期妊娠時更容易造成胚胎丟失，目前多數學者致力于早期妊娠先兆流產合并SCH的研究，而對于中期妊娠先兆流產合并SCH的臨床研究卻鮮見報道。

祖國醫學對中期妊娠先兆流產合并SCH沒有相應的命名，但根據其臨床表現，當屬“胎漏”“胎動不安”范疇。我院臨床工作中發現此類患者多為“脾腎虧虛兼血瘀”證型。治療當切合病機，以補腎健脾活血安胎立法。方中菟絲子、續斷、桑寄生、阿膠乃壽胎丸之組成，補腎養血，固沖安胎。黨參、白術和茯苓益氣健脾，脾胃健運，則氣血生化有源，胎有所養。加入丹參和血活血，祛瘀生新，除煩安神，可緩解患者的焦慮緊張情緒，乃妊娠期活血祛瘀的良藥。現代藥理研究[8]也證實，活血化瘀藥物可一定程度上降低血液黏稠度，改善妊娠期血液的高凝狀態，改善子宮和胎盤的血液微循環，促進蛻膜發育，達到維持子宮內環境穩定的效果。炙甘草補益脾氣，調和諸藥。諸藥合用，使脾腎之先、后天得以補益，從而使腎氣盛，脾氣充，瘀血化，沖任調達，氣血通暢，胎元穩固，以達到安胎之效。

綜上所述，本研究表明補腎健脾活血法聯合地屈孕酮治療中期妊娠先兆流產合并SCH可充分發揮中醫藥整體調節之優勢，有效促進絨毛膜下血腫吸收，縮短陰道流血時間，改善臨床癥狀，提高妊娠成功率，臨床應用安全可靠，無明顯的毒副作用，值得應用。