基于PDC&SA的立體交互式護理質量安全管理模式的構建及應用
——以跌倒/墜床為例

廖慶萍，蘇小林，江智霞(通訊作者) ，李 群，高繪明，黃仕明

（遵義醫科大學附屬醫院護理部 貴州 遵義 563000）

跌倒/墜床是衡量護理質量的重要指標之一[1]。《三級綜合醫院評審標準實施細則》中明確提出預防及減少跌倒/墜床發生是患者十大安全目標之一[2]。跌倒/墜床的發生不僅對患者造成身心健康影響，而且會導致住院時間延長，增加住院費用，降低生活質量[3-4]。可見，預防和減少跌倒/墜床發生已成為各級醫院護理質量管理和患者安全管理的重點。近年來，我院與患者安全結局相關的敏感質量指標（壓瘡、跌倒/墜床、非計劃拔管）發生率呈上升趨勢，為提高患者護理風險管理能力，構建了基于PDC&SA的立體交互式護理質量安全管理模式。自2017年1月應用于跌倒/墜床管理以來，取得了良好的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所集臨床、醫療、教學與科研為一體的三級甲等綜合性醫院，開放床位3 500張，設置57個臨床護理單元。2017年入院患者115 905人次，其中危重患者為30 124人次（25.99%）。

1.2 方法

1.2.1基于PDC&SA的立體交互式護理質量安全管理模式的構建：為提高對患者的風險管理能力，我院以患者安全為軸心，以科室-片區-護理部為三級監控主體，以“重點科室、重點患者、重點環節、重點時段、重點護士”為監控維度，融合后勤、設備科力量，以“急危重癥（特色）+外科片區+內科片區+婦兒片區+手術室片區”為橋體與樞紐，最終架構起適應現代護理質量安全管理需要的立體交互式管理模式。該模式實行全面控制、關注重點、立體溝通，以PDC&SA循環為管理方法，從結構、過程、結果3個層面對敏感質量指標進行監控和評價，通過每天質控關注點、每周質控點連線、每月質控形成面，實現監控維度之間、監控主體之間的相互交互，達到點線面環環相扣，共同維護患者安全，實現多維度、多層面的立體交互式護理質量評價與持續改進，見圖1。

圖1 基于PDC&SA的立體交互式護理質量安全管理模式圖

1.2.2 5個監控維度的管理：通過護理部-片區-科室三級質控，落實護理質量與安全管理。根據我院臨床科室風險類別（I、Ⅱ、Ⅲ、IV），將I、Ⅱ類科室確定為重點科室，確定檢查頻次（I類、Ⅱ類科室每季度1次）及檢查內容，定期開展危重/特殊患者護理查房、多學科聯合查房、疑難病例討論等；同時重點把控用藥、輸血、安全管理等環節，開展重點環節應急預案演練，提高護士風險應對能力；對涉及危重患者多的新入職護士進行重點指導，提高安全責任意識；對處于試用期、專業跨度大的新護士長進行培訓與個性化指導，提高安全質量管理能力；定期對重點時段進行巡查，及時發現存在問題和薄弱環節，排查安全隱患。

1.2.3 PDC&SA循環的構建：PDCA、PDSA主要通過4個階段周而復始的循環來提升質量，對存在問題納入下一個循環，往往耗費大量時間；同時PDCA過于強調檢查結果，PDSA強調學習過程，導致相同缺陷問題反復出現、整改效果不佳等現象[5-6]。我院根據運用PDCA管理的多年經驗，首次構建了PDC&SA護理質量管理模式。PDC&SA優點在于將C&S階段中“Check”與“Study”相結合，對檢查（Check）中對存在問題深入剖析，以問題為導向，組織學習（Study）和整改，及時解決阻礙因素，同時再次核查，評價效果，如有問題再次學習培訓，形成C&S的內部小循環，不斷改進，不用納入PDC&SA大循環，從而節省時間，提高效率。

因此，基于PDC&SA的立體交互式護理質量安全管理模式構建，實現將管理目標從控物品、控環境向控專業、控高危轉變，有效監控了護理風險，下面以跌倒/墜床管理為例。

2.實施

根據我院近幾年護理敏感指標監測結果，將跌倒/墜床敏感指標作為重點改善項目，運用基于PDC&SA的“立體交互式”管理模式對住院患者進行規范管理，具體實施如下。

2.1 計劃階段（P）

確定質控點，應用質量管理工具進行根因分析，主要包括分析原因和影響因素、確定要因等內容。

2.1.1 分析原因及影響因素

通過對近2年我院發生跌倒/墜床護理不良事件的住院患者，從患者因素、護理因素、客觀因素等方面進行質量回顧性分析，同時結合半結構訪談了解護士長、各層級護士對不良事件的認知，應用德爾菲法、頭腦風暴法等調查不良事件發生原因進行匯總分析，以易發生護理不良事件危險因素的重復性、普遍性的問題為質控點。

2.1.2 確定要因

對2017年質量檢查中護理安全管理指標進行分析，運用魚骨圖進行要因確定，存在依從性差、年齡大于65歲、Morse評分掌握不夠、地面濕滑、廁所無扶、使用降壓藥等6個主要因素，針對存在主要問題提出干預策略，見圖2。

圖2 2017年跌倒/墜床魚骨圖要因分析

2.1.3 制定計劃

根據護理質量督查總體情況，制定2018年護理質量安全管理檢查計劃（年度工作實施計劃、季度、月工作實施計劃）。

2.2 實施階段（D）

科室、片區、護理部根據計劃和確定的質控主題點和要因，有針對性的巡查發現問題并進行匯總反饋，通過每天質控關注點、每周質控點連線、每月質控形成面，形成全院聯動的溝通管理機制，進行全面的護理質量評價和管理。

2.2.1 全面控制，關注重點

2.2.1.1科室層面：護士長做好宏觀管理，制定并督導預防跌倒/墜床的質控方案實施，把握重點環節、重點時段、重點護士的管理。（1）每天質控關注點：護士長通過信息系統動態監控全病區跌倒/墜床高危患者，關注低年資護士所管床位的跌倒/墜床高危患者風險護理安全措施落實情況，如Morse評分是否正確、床欄是否拉起、健康宣教是否到位等；查看病區設施是否完善、地面是否濕滑、防跌倒/墜床標識牌是否醒目，做好記錄。（2）每周質控點連線：護士長根據上周檢查中的存在質控點連線，分析出現涉及患者跌倒/墜床安全的共性問題和個性問題，擬定本周需要加強的工作重點。科室質控小組成員根據內容進行質控，護士長每周抽查并記錄。（3）每月質控形成面：每月護士長組織科室召開質控會，進行跌倒/墜床監控內容匯總、分析、整改；最后根據遺留問題和科室工作計劃擬定下個月的工作重點。

2.2.1.2片區層面：（1）片區護士長每日深入臨床，對所管片區跌倒/墜床高危患者、高危環節進行監管；對臨床危重患者多的科室護士長以及新護士長進行個性化指導。（2）根據每周預防跌倒/墜床檢查情況，進行匯總，確定下周開展的重點工作。③根據每月護理質量綜合督查計劃進行督查，對科室涉及跌倒/墜床安全的關鍵和重要問題整改情況進行追蹤評價。

2.2.1.3護理部層面：（1）每日對全院進行監控，通過信息系統對全院高風險患者進行實時動態監控，督查跌倒/墜床風險預警的評分和措施是否到位，并深入臨床查看實際執行情況與記錄情況是否吻合，安全措施是否到位，確保臨床護士風險評估質量，實現前饋和過程控制。（2）根據每周檢查情況，進行匯總，確定下周開展的重點工作。（3）每月根據護理質量綜合督查計劃，進行患者跌倒/墜床安全問題督查，對落實情況進行反饋和討論，形成一致意見后并指導科室整改。有必要時聯合后勤、設備處等召開多部門溝通協調會，解決病區設施不齊全問題。

2.2.2 相互交互，立體溝通

2.2.2.1重點內容交互：監控的五個維度之間是一個關聯的整體，各維度之間存在著質控主題點、質控主線，可以兩兩相互交互形成質控面，共同維護著患者安全。對于重點時段（夜間、周末、節假日等）護士人力資源相對較少，為避免在此期間發生跌倒/墜床安全隱患，科室需要在此時段合理安排人力資源，彈性排班，保障查房的次數，注意護士年資的高低配置，查缺補漏。同時片區和護理部通過加大對易發生跌倒/墜床環節的督查力度，進行夜查、節假日查，仔細查看科室跌倒/墜床高危患者相關的安全護理措施是否到位，是否存在薄弱環節[6]，最終從各維度整體上保證了患者安全。

2.2.2.2監控主體交互，立體溝通：“護理部-科護士長-病區護士長”的縱向三級管理模式進行管理，護理部每周一下午召開科護士長會議，針對科護士長對上周到科室檢查存在的跌倒/墜床安全問題落實情況和科室護士長反饋問題進行討論，形成一致意見后并指導科室整改。護理部每月制作《護理信息質量與安全信息簡報》下發片區護士長、科室護士長，針對每月護理質量檢查存在問題、發生跌倒/墜床護理不良事件的科室、發生例數以及典型不良事件進行公布。同時護理部每個季度召開護理質量與安全管理委員會、護士長例會，對每個季度護理質量安全檢查存在主要問題、護理質量敏感指標等進行反饋。使病區和護理部之間形成了自下而上、自上而下的信息反饋，通過科室自查、片區指導和檢查、護理部指導和檢查，加大對預防跌倒/墜床重點環節的質量檢查力度，從而查找問題，解決問題，保障護理安全。

2.3 檢查&學習階段（C&S）

2.3.1 檢查（C）

2.3.1.1多種檢查方式并行：通過運用個案追蹤、系統評價方法進行檢查，其中一級質控督查16 031次，片區二級質控督查85次，護理部三級質控督導43次。進行專組專項檢查441次（其中采用個案追蹤檢查252例危重患者）、夜間和晨間巡查288次、節假日前巡查339次。對出現頻率較高或涉及患者跌倒/墜床安全的個案問題納入質量整改重點及培訓學習重點。

2.3.1.2篩選重要及共性問題：根據柏拉圖2/8原則，篩選出重要及共性問題后，在此基礎上再次運用2/8原則進行篩選，確保篩選出關鍵和核心問題。首先篩選出存在問題129條，將排名前20位的76條問題進行再次篩選，得出3個方面主要問題：①患者/家屬不知曉跌倒/墜床主要預防措施；②患者/家屬不知曉自我護理要點；③患者/家屬不知曉飲食注意事項。詳見圖3。

圖3 主要存在問題

2.3.2 學習（S）

通過對存在問題深入剖析，以問題為導向，共提交2項重要問題至教育科，開展培訓3次，培訓護士400余人次，培訓對象為護士長、跌倒/墜床高危科室護士、發生跌倒/墜床不良事件的高危人群、科室質控人員、實習護士等，并對學習后臨床落實效果進行追蹤評價。

2.4 總結階段（A）

護理部根據科室、片區分析匯總情況，對存在危及住院患者安全的問題進行原因分析并限期改進；片區護士長負責重點督查整改情況；護理部抽查，將檢查與學習階段仍未解決或新發現的問題轉入下一個PDC&SA循環，不斷優化管理模式，持續改進和提升臨床護理質量。

3.觀察指標

（1）過程指標：患者跌倒/墜床風險評估率、風險評估準確率、高風險預防措施落實率、健康教育落實率。（2）結果指標：住院患者跌倒/墜床發生率。

4.統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（x-± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

5.結果

5.1 實施立體交互式管理前后跌倒/墜床過程指標比較

2018～2020年，患者跌倒/墜床風險評估率、風險評估準確率、高風險預防措施落實率、健康教育落實率均呈上升趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實施立體交互式管理前后跌倒/墜床過程指標比較[n(%)]

5.2 實施立體交互式管理前后跌倒/墜床指標比較

2018～2020年比較，雖然我院疑難危重患者數、三四級手術例數快速增長，但跌倒/墜床發生率呈持續下降趨勢，見表2。

表2 實施立體交互式管理前后跌倒/墜床指標比較

6.討論

6.1 立體交互式管理模式實現點線面環環相扣，縱橫貫穿保證質量監控可行性

我院實行“護理部—片區—科室”三級縱向管理，緊緊圍繞患者預防跌倒/墜床安全質控主題點、質控主線、質控面來進行質量監控。護理部、片區、科室層面注重過程質控，每天及時發現跌倒/墜床高風險問題，包括對高危患者、高危環節、高危時段、高危護士進行監控，形成涉及患者跌倒/墜床安全問題的關鍵主題點，借助信息系統實時動態追蹤，使管理者在第一時間獲知住院患者潛在或已有的跌倒/墜床護理風險，及時解決和反饋；每周將跌倒/墜床關鍵質控點連線，分析存在的薄弱環節和發生原因[7-8]，制定整改措施，并督查措施落實情況。每月將質控主線整理成面，各層面根據質量督查計劃進行督查，對危重患者、跌倒/墜床高風險患者的風險管理及護理措施落實檢查情況進行匯總、分析和整改。

表1結果顯示：2020年與2018年、2019年相比，跌倒/墜床患者風險評估率、風險評估準確率、高風險預防措施落實率、健康教育落實率均呈上升趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.05），這說明對于跌倒/墜床高危患者的護理風險評估、監控及措施的落實，各級層面比較重視，護理風險過程監管做得較好，立體交互式管理模式實施，實現了點線面環環相扣，對患者跌倒/墜床護理風險管理意義重大。

6.2 立體交互式管理模式提升了護士風險管理意識和防范能力

護理風險管理首要任務是對高危風險的識別，對現有或潛在護理風險進行識別、評估、評價和處理，降低護理風險，保障患者安全[9-10]。護士作為質量監控的主體，研究已證實護士與跌倒/墜床、尿路感染、壓瘡等不良患者結局緊密相關[11]。我院通過各監控維度、監控主體之間的交互，各級護士對住院患者的護理風險能早知曉、早跟蹤及干預。表2結果顯示：2020年與2018年、2019年相比，伴隨著我院疑難危重患者數、三四級手術例數的增加，但跌倒/墜床發生率由0.031‰下降至0.024‰，這說明立體交互式管理模式，使護士能及時發現處理護理風險，做到動態監管及早期預警，幫助管理者對預防跌倒/墜床重點環節進行監管和控制，降低了跌倒/墜床事件的發生，達到了安全前瞻管理的目的，從而保障了患者安全。

6.3 PDC&SA循環管理方法能有效提高安全管理效率

護理安全管理受多方面因素的影響，本研究將PDC&SA應用于跌倒/墜床安全管理，把檢查階段存在的跌倒/墜床安全問題，運用柏拉圖、魚骨圖等質量管理工具進行初次、再次篩選患者密切相關的共性、重要性問題，采取針對性措施進行干預和培訓，實現“檢查與培訓同步俱進”的優勢，把握了關鍵問題和重點環節，形成C&S內部小循環，有效彌補了PDCA、PDSA循環中缺陷問題反復整改而效果不佳的現象。科室根據存在的跌倒/墜床安全問題進行限期改進，片區護士長督查，護理部追蹤評價，及時發現、解決問題，減少了下一輪循環耗費時間，提高了安全管理的效率。

綜上所述，質量改善是挖掘質量損失的“金礦”，立體交互式管理模式通過立體化監管，突出重點，把控關鍵，全面交互，運用PDC&SA循環管理方法，結合信息化監測手段，將護理風險事件由結果控制轉變為前饋控制和過程控制，使三級質控之間形成了自下而上、自上而下的信息反饋[12-14]，確保對跌倒/墜床護理風險的全方位、多層面實時跟蹤監控，實現了質量安全的持續改善，減少了跌倒/墜床不良事件的發生，是一種安全、高效、可控的管理模式。