兩種劑量來曲唑促排卵方案用于FET內膜準備臨床結局的比較

賴春田，曹蓓

(株洲市中心醫院生殖醫學中心，株洲 412000)

近年來，凍融胚胎移植(FET)技術在生殖領域越來越受到重視，FET為有胚胎凍存的患者提供了更多的妊娠機會。與新鮮胚胎移植相比，FET操作簡單，治療周期短，且對于存在影響鮮胚移植因素(如卵巢過度刺激風險、子宮內膜容受性不佳、子宮內膜息肉、患者心理狀態不佳等)的患者更有優勢，可以在條件適宜時，擇期行FET，以獲得更好的臨床結局[1]。對于月經不規律的患者，為促進卵泡發育和子宮內膜的同步性，FET周期中常采用促排卵子宮內膜準備方案和替代周期或GnRH-a降調后替代周期的子宮內膜準備方案準備內膜。3種方案中促排卵內膜準備方案最接近自然的生理狀態。本研究以自然周期內膜準備方案為對照，比較兩種劑量來曲唑(LE)促排卵內膜準備方案的各臨床指標及臨床結局，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、研究對象與分組

收集2019年5月至2020年5月在我院行首次FET助孕的73例患者為研究對象，按照隨機數字表將患者隨機分為低劑量組(給予LE 2.5 mg，35例)和高劑量組(給予LE 5.0 mg，38例)。納入標準：(1)年齡23～38歲，平時月經不規律但卵巢功能正常；(2)有兩枚及以上優質胚胎凍存，要求行FET；(3)月經周期第2天抽血檢測示血β-HCG<1.2 U/L、雌二醇(E2)<183 pmol/L、孕酮(P)<3.17 nmol/L。排除標準：(1)子宮內膜<7 mm或>16 mm者；(2)存在子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、宮腔粘連等內膜異常的疾病及子宮畸形；(3)合并甲狀腺疾病、糖尿病等內分泌疾病者。

選擇同期月經周期規律行自然周期準備內膜的40個FET周期作為對照，即自然周期組。本研究經我院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.LE內膜準備方案：于月經周期第3天給予LE(芙瑞，2.5 mg/片，江蘇恒瑞)口服2.5 mg(低劑量組)或5.0 mg(高劑量組)1次/d，連續5 d；月經周期第8天起B超監測卵泡發育情況，當卵泡平均直徑≥14 mm，予半定量LH試紙測定LH值，試紙值>45時抽血檢測E2、P及黃體生成素(LH)水平，等待自然排卵；若卵泡直徑≥18 mm、內膜厚度≥7 mm、E2≥732 pmol/L、P<4.76 nmol/L仍無內源性LH峰者，予人絨毛膜促性腺(HCG，珠海麗珠)10 000 U肌肉注射誘導排卵。如發生卵泡黃素化未破綜合征者取消移植；有排卵者，觀察胚胎復蘇情況，選8C/I的2枚優質胚胎，排卵后第3天移植，并記錄移植日內膜厚度及分型情況。

2.自然周期內膜準備方案：于月經來潮第10天開始行陰道B超監測卵泡發育情況，LH試紙檢測及等待自然排卵或給予HCG誘發排卵處理同LE促排卵組。取消移植及胚胎移植處理亦同LE促排卵組。

3.黃體支持及FET：自然周期及LE促排卵周期均于排卵日起每天給予黃體酮注射液(浙江仙琚)40 mg肌肉注射qd，及黃體酮軟膠囊(安琪坦，Capsugel，法國)0.2 g陰道給藥bid，進行黃體支持，并根據血清P水平調整黃體酮用量，維持用藥至移植后10周。行FET時按照玻璃化解凍程序對胚胎進行復蘇，并按照2017年人類體外受精-胚胎移植實驗室操作專家共識[2]對胚胎進行評級(Ⅰ級胚胎：細胞均勻等大，細胞質均勻，細胞碎片小于5%)，選擇2枚優質胚胎(8C/I級胚胎)進行移植。

4.妊娠判斷：移植后第28天行B超檢查提示宮內可見孕囊并有原始心管搏動者確定為臨床妊娠；若僅見孕囊者予移植后第35天再次復查B超，見原始心管搏動者確定為臨床妊娠。所有臨床妊娠者一直隨訪到分娩。

5.觀察指標：記錄各組患者的一般情況，包括年齡、體質量指數(BMI)、不孕年限、抗苗勒管激素(AMH)等基礎性激素水平；實驗室指標，包括成熟卵泡數、卵泡生長天數、LH峰日或HCG日的激素水平、卵泡平均直徑、移植日內膜厚度、移植日內膜型態等；妊娠結局各指標，包括胚胎著床率、臨床妊娠率及活產率等。

臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；胚胎著床率=孕囊數/總移植胚胎數×100%；活產率=獲得活產患者數/移植周期數×100%；取消周期率=取消周期數/啟動周期治療的周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、各組患者一般情況比較

各組患者的年齡、BMI、不孕年限、AMH、基礎FSH(bFSH)等性激素水平等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)，組間具有可比性。

表1 各組患者一般情況比較

二、各組患者實驗室指標比較

各組患者實驗室指標比較發現，高劑量組的成熟卵泡數顯著高于低劑量組和自然周期組(P<0.05)；低劑量組與高劑量組LH峰日/HCG日卵泡直徑均顯著高于自然周期組(P<0.05)，低劑量組與高劑量組間無顯著性差異(P>0.05)；低劑量組和高劑量組的LH峰值顯著低于自然周期組(P<0.05)；LH峰日/HCG日內膜厚度比較，自然周期組厚度最佳，低劑量組顯著高于高劑量組(P<0.05)；低劑量組的A型內膜占比顯著高于其他兩組(P<0.05)，高劑量組的A型內膜占比顯著高于自然周期組(P<0.05)；低劑量組和高劑量組的C型內膜占比顯著低于自然周期組(P<0.05)；其余指標3組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 各組患者實驗室指標比較

三、各組患者的妊娠結局比較

低劑量組與自然周期組的胚胎著床率、臨床妊娠率、活產率均顯著高于高劑量組(P均<0.05)；周期取消率3組間比較，高劑量組最高，低劑量組顯著高于自然周期組(P均<0.05)(表3)。

表3 各組患者妊娠結局比較(%)

討 論

FET周期中內膜準備方案的選擇一直備受關注，如何更有效地促進內膜生長及胚胎著床，且患者的經濟負擔更小，一直是生殖領域醫生研究和探尋的目標。促排卵方案準備內膜通過促排卵藥物促使垂體、卵巢分泌內源性雌、孕激素來模擬自然生理排卵的內分泌狀態[4]，由于促排卵方案準備內膜的諸多優點，為了獲得最佳的促排卵效果，促進內膜同步生長，并且提高內膜容受性，生殖醫生一直在探索最佳的促排卵用藥方案，尤其對于月經不規律的患者。近年來，促排卵藥物的應用從促性腺激素(Gn)到非類固醇類抗雌激素類藥物氯米芬(克羅米芬，CC)，再到非甾體類第三代芳香化酶抑制劑的代表LE，以及LE與Gn的聯合運用[5-7]。LE逐漸廣泛應用于促排卵方案與其作用機制及生物特性有關：LE通過與亞鐵血紅蛋白中的鐵原子結合，與內源性底物競爭芳香化酶活性位點，從而可逆性地抑制該酶的活性，選擇性抑制雌激素的生物合成，有效阻斷雄烯二酮及睪酮向雌激素轉化，專一性地降低雌激素水平；LE降低雌激素水平后，解除了雌激素對下丘腦和垂體的負反饋作用，使得內源性的FSH和LH分泌增加，促進卵泡發育[8-11]。但在卵泡發育后期芳香化酶抑制劑逐漸被機體代謝，其效果逐漸減弱，雌激素隨著卵泡的發育不斷增加，因此LE不會對子宮內膜增殖及內膜容受性造成過分抑制[4]；卵泡內雄激素濃度的增加可以使卵巢呈暫時性可逆的多囊卵巢(PCO)狀態，增加了卵泡對FSH/HMG的敏感性；雄激素水平上升，卵泡內胰島素樣生長因子I(IGF-I)增加，協同其他內分泌和旁分泌因子，增加FSH促進卵泡募集和發育的作用[12]。另一方面，隨著優勢卵泡的不斷發育，雌激素不斷增加，卵泡成熟出現LH峰誘發排卵，卵巢黃體產生孕酮，這一過程更接近自然的生理過程，更有利于胚胎著床。到目前為止，尚無LE致人類胚胎及胎兒畸形的報道，且出生缺陷發生率低[13-14]。2015年輔助生殖促排卵藥物治療專家共識[15]推薦的LE起始劑量為2.5 mg，連續用藥5 d，若卵巢無反應，則在下個周期逐漸增加2.5 mg，最大劑量為7.5 mg。目前關于單純使用LE促排卵應用于FET周期內膜準備的相關研究較少。2012年李頌軍等[16]報道，單純LE(2.5 mg×5 d)促排卵用于FET周期內膜準備的臨床妊娠率顯著高于人工周期激素替代行內膜準備的患者。但目前對LE劑量的選擇仍有爭議，2014年欒素嫻等[10]的研究結果顯示，不同劑量LE對子宮內膜厚度的影響存在量效關系，2.5 mg、5.0 mg及7.5 mg組間比較發現，LE使用劑量越大，內膜厚度越薄。2014年陳紅等[17]對LE 5.0 mg與2.5 mg促排卵效果進行Meta分析發現，兩個劑量組的成熟卵泡直徑、排卵率、妊娠率、流產率比較無顯著性差異，但LE 5.0 mg組較2.5 mg組的HCG日子宮內膜厚度更薄，卵泡成熟所需天數更少，成熟卵泡數更多。Eskew等[18]認為較低劑量的LE能獲得較高的妊娠率，可能與受試者對較低劑量的應答更敏感有關。劉寶等[19]的研究亦提示，小劑量使用LE更具合理性。而在另一篇隨機對照研究中，接受LE 5.0 mg促排卵的患者優勢卵泡總數明顯增多，其周期妊娠率亦高于應用低劑量LE的患者[20]。

本研究結果中，高劑量組的LH峰日/HCG日卵泡直徑及成熟卵泡數顯著高于低劑量組，這與國內外相關文獻[8，17-20]報道相似，提示LE(5.0 mg)劑量可獲得更多的成熟卵泡，劑量越大促排卵效果越好。而低劑量組的LH峰日/HCG日內膜厚度有大于高劑量組的趨勢，并且從內膜分型占比的趨勢看，低劑量組的A型占比顯著增高，提示子宮內膜容受性更佳。本研究結果與2014年陳紅等[17]的報道相似，低劑量組的臨床妊娠率(54.29%)和活產率(45.71%)均顯著優于高劑量組(分別為36.84%和31.58%)，而周期取消率顯著低于高劑量組(5.41% vs.15.56%)(P<0.05)。提示在FET周期準備內膜時，低劑量LE促排卵方案可能更適合內膜生長需要，究其原因可能是低劑量LE對芳香化酶的抑制程度小于高劑量組，內源性的雌激素水平更高，更好地促進了子宮內膜發育，使得內膜厚度和分型更好，更有利于胚胎著床；而LE高劑量組周期取消率增高也可能與排卵日子宮內膜過薄達不到移植標準而取消胚胎移植的周期數較多有關。

本研究結果還顯示，自然周期組LH峰日或HCG日的內膜厚度顯著高于高劑量組(P<0.05)，與低劑量組間無顯著性差異(P>0.05)，提示低劑量組更接近自然的生理過程。與劉寶等[19]的研究結論相似。Rahmani等[21]在探索LE劑量最佳化時也發現，雖然隨著LE劑量增加患者的卵泡數有所增加，但異常子宮出血和卵巢囊腫等并發癥的發生率也隨之增加。而本研究中低劑量組A型內膜占比顯著高于自然周期組，子宮內膜容受性與適合的內源性雌激素水平相關，但這是否提示低劑量LE促進內膜生長的效果更優于自然周期準備內膜尚不能確定，后期尚需要更大樣本量的研究加以探討。

綜上，本研究結果提示對于平素月經不規律但卵巢功能正常的患者，LE 2.5 mg應用于FET周期準備內膜的臨床效果和自然周期相似，都能獲得理想的妊娠結局。而LE 5.0 mg的應用劑量妊娠結局相對較差，提示低劑量LE促排卵是一種可供選擇的FET周期內膜準備方案。