單側單房卵巢子宮內膜異位癥青年患者圍手術期的抗苗勒管激素水平變化

李清，馬建婷

(1.寧波大學醫(yī)學院，寧波 315211；2.余姚市人民醫(yī)院，余姚 315400)

卵巢型子宮內膜異位癥(EMS)是指子宮內膜腺體及間質組織出現在卵巢皮質中，并伴周期性出血的囊腫型病變[1]。卵巢型EMS約占總EMS的17%～44%[2]，其主要臨床表現是痛經、深部性交痛和不孕[3]。目前，EMS主要是通過腹腔鏡進行診斷，并采用手術與藥物方式進行治療[4]。但手術治療可能導致EMS患者卵巢儲備功能減退、生育功能降低甚至發(fā)生卵巢早衰。相關文獻證明，抗苗勒管激素(AMH)是評估卵巢功能的一種較好指標[5]，故本研究擬通過分析行單側單房卵巢EMS囊腫剝除術患者圍手術期血清AMH的變化情況，以探討手術對卵巢型EMS患者卵巢儲備功能的影響。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年6月至2020年6月于余姚市人民醫(yī)院行單側單房卵巢EMS囊腫剝除術的青年(26～35歲)患者為研究對象即實驗組(n=119)，選擇同期于同院患有其他不影響內分泌基礎激素的婦科疾病且年齡匹配的患者為對照組(n=100)。

實驗組納入標準：(1)年齡26～35歲；(2)月經規(guī)律，月經周期為21～35 d；(3)卵巢囊腫均為單側單個；(4)均由相同資質醫(yī)師行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術；(5)術后證實無卵巢惡性腫瘤。對照組納入標準：(1)年齡26～35歲；(2)自愿檢查卵巢功能而本身無影響基礎內分泌激素疾病。

排除標準：(1)曾行子宮或附件手術；(2)有多囊卵巢綜合征等內分泌疾病或性激素分泌異常的疾病；(3)術前使用過性激素或口服避孕藥史；(4)合并盆腔急慢炎性疾病；(5)合并有心腦血管系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。

本次納入研究對象均簽署知情同意書，研究已經通過倫理委員會審查。

二、研究方法

1.標本收集：EMS患者于卵巢囊腫剝除術前月經周期第3天，術后第8天、1個月、3個月及6個月空腹狀態(tài)下，對照組患者于月經周期第3天，抽取靜脈血5 ml，靜置1 h，3 000 rpm離心10 min，取上清備用。樣本、定標液和質控品應在2 h內完成分析與檢測。

2.手術操作：EMS患者于全身麻醉下行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術，操作均由相同資質醫(yī)師完成，鈍銳性相結合分離粘連并剝除囊腫，用無損傷抓鉗將囊腫或囊壁完整剝離，盡量保留所有正常卵巢組織，避免過多使用電凝止血，使用點狀電凝或止血紗布壓迫止血，電凝點盡量遠離卵巢門。EMS患者參照美國生育學會(AFS)評分[6]分期，共分為4期：1～5分為Ⅰ期；6～15分為Ⅱ期；16～40分為Ⅲ期；>40分為IV期。

3.激素水平檢測：采用AMH檢測試劑盒(羅氏，德國)檢測血清AMH水平，并用自動電化學發(fā)光免疫分析儀(Cobas E602，羅氏，德國)進行數據分析。采用化學發(fā)光FSH測定試劑盒(FSH500，西門子，美國)和LH測定試劑盒(LH300，西門子，美國)檢測血清FSH、LH水平，并用化學發(fā)光分析儀(Centaur XP，西門子，美國)進行數據分析。

4.觀察指標：患者一般資料，患者圍手術期血清AMH、FSH/LH比值，以及術后第8天、1個月、3個月及6個月患者的AMH下降率。AMH下降率=(術前血清AMH水平-術后血清AMH水平)/術前血清AMH水平×100%。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、實驗組和對照組患者一般資料比較

兩組間平均年齡、體質量指數(BMI)、FSH/LH比值比較均無顯著差異(P>0.05)；實驗組患者血清AMH水平顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

二、不同年齡及囊腫大小亞組間性激素水平比較

實驗組患者根據年齡及囊腫大小不同分為4個亞組：(1)26～30歲且囊腫直徑<5 cm的患者為A組(n=23)；(2)31～35歲且囊腫直徑<5 cm的患者為B組(n=39)；(3)26～30歲且囊腫直徑≥5 cm的患者為C組(n=26)；(4)31～35歲且囊腫直徑≥5 cm的患者為D組(n=31)。對照組患者根據相對應年齡段分為2組，即26～30歲的患者為對照1組(n=50)，31～35歲的患者為對照2組(n=50)。

在26～30歲年齡段中，A組患者血清AMH水平、FSH/LH比值與對照1組比較均無顯著差異(P>0.05)；C組患者血清AMH水平顯著低于對照1組(P<0.05)，而FSH/LH比值與對照1組比較無顯著差異(P>0.05)；在31～35歲年齡段中，B組和D組患者血清AMH水平均顯著低于對照2組(P<0.05)，而FSH/LH比值與對照2組比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同年齡及囊腫大小亞組患者術前性激素水平比較

三、不同AFS評分亞組患者術前性激素水平比較

實驗組患者根據EMS患者的AFS評分不同分2個亞組，Ⅱ期組(n=53)和Ⅲ期組(n=66)。

Ⅱ期組和Ⅲ期組患者術前血清AMH水平均顯著低于對照組(P<0.05)；Ⅱ期組、Ⅲ期組術前FSH/LH比值與對照組比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同AFS評分亞組患者術前性激素水平比較

四、不同年齡及囊腫大小亞組患者圍手術期血清AMH水平變化情況

因部分患者失訪，術后各亞組患者病例數改變，A組20例、B組23例、C組21例和D組27例。

與同組術前血清AMH水平比較，A組、B組和C組的患者術后第8天、術后1個月血清AMH水平均顯著降低(P<0.05)，術后3個月、術后6個月血清AMH水平均無顯著差異(P>0.05)，D組患者術后第8天、術后1個月、術后3個月血清AMH水平均顯著下降(P<0.05)，術后6個月血清AMH水平無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表4 不同年齡及囊腫大小亞組患者圍手術期血清AMH水平比較

五、不同AFS評分亞組患者圍手術期血清AMH水平變化情況

因部分患者失訪，術后各不同AFS評分亞組患者病例數改變，Ⅱ期39例、Ⅲ期52例。

與同組術前血清AMH水平比較，Ⅱ期組患者術后第8天、術后1個月血清AMH水平均顯著降低(P<0.05)，術后3個月、術后6個月血清AMH水平均無顯著差異(P>0.05)，Ⅲ期組患者術后第8天、術后1個月、術后3個月血清AMH水平均顯著降低(P<0.05)，術后6個月血清AMH無顯著差異(P>0.05)(表5)。

表5 不同AFS評分亞組患者圍手術期血清AMH水平比較

六、不同年齡及囊腫大小亞組患者術后不同時間AMH下降率比較

C組患者術后1個月、術后3個月、術后6個月AMH下降率均顯著高于A組對應時間點的血清AMH下降率(P<0.05)，D組患者術后1個月、術后3個月、術后6個月血清AMH下降率均顯著高于B組患者術后對應時間血清AMH下降率(P<0.05)(表6)。

表6 不同年齡及囊腫大小亞組患者術后不同時間AMH下降率比較

討 論

AMH由早期生長卵泡、竇前卵泡和小竇卵泡產生，不受月經周期影響，能夠敏感反應卵巢儲備功能[7-8]。本研究發(fā)現，行單側單房卵巢囊腫剝除術前，EMS患者血清AMH水平顯著低于對照組(P<0.05)，而血清FSH/LH比值與對照組比較無顯著差異(P>0.05)，血清AMH變化較FSH/LH比值敏感，故血清AMH水平可作為評估卵巢功能的指標。在26～30歲年齡段患者中，囊腫直徑<5 cm患者術前血清AMH水平和對照組比較無顯著差異(P<0.05)，提示在囊腫直徑<5 cm的年輕患者中，EMS囊腫本身對卵巢功能的損傷較小，故對于年齡<30歲且囊腫直徑<5 cm近期有生育要求的EMS患者，可暫不手術處理，保持嚴密觀察隨訪。這一研究結果與EMS診治指南[9]和EMS長期管理中國專家共識[10]相符合。在31～35歲年齡段的患者中，EMS患者術前血清AMH水平均顯著低于對照組(P<0.05)，說明隨著年齡增加EMS患者的卵巢儲備功能逐漸降低。有研究發(fā)現，EMS囊腫促使炎癥因子參與刺激局部組織發(fā)生炎性反應，改變卵巢正常的卵泡結構，導致卵泡發(fā)育欠佳，從而降低了卵母細胞的質量，且隨著年齡的增加，卵泡數目逐漸減少，卵巢儲備功能逐漸降低[11-14]。

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術是卵巢EMS的主要治療手段，但由于卵巢組織供血豐富易發(fā)生術中出血，越來越多的研究證實，腹腔鏡剝除術會損傷卵巢儲備功能[15-17]。本研究發(fā)現，EMS患者囊腫剝除術后第8天、術后1個月血清AMH水平均顯著低于同組術前水平(P<0.05)，證實了手術操作會在短期內導致卵巢功能減退。EMS患者行腹腔鏡剝除術后血清AMH水平下降也可能因為囊腫壁較厚，行剝除術時正常卵巢組織被一并剝除而導致的。故在手術剝除囊腫過程中應注意保護卵巢，分清層次，減少竇狀卵泡丟失，止血時不應長時間電凝止血。但也有研究者認為，囊腫剝除術后的卵巢儲備功能的損失只是暫時的，卵巢儲備功能會逐漸恢復[18]。Goodman 等[19]研究發(fā)現，卵巢囊腫剝除術后1個月EMS患者血清AMH為0.81～1.45 ng/ml，顯著低于術前血清AMH水平(1.18～2.37 ng/ml)，而術后6個月血清AMH水平可升高到0.97～1.85 ng/ml。本研究結果與之一致。Vignali 等[20]研究發(fā)現，單側卵巢EMS患者行腹腔鏡囊腫剝除術后12個月血清AMH水平為(4.01±3.39)ng/ml，血清AMH是完全可能恢復到術前水平(3.98±3.27)ng/ml的。由于本研究沒有追蹤到術后12個月，所以暫不能得此結論，但我們推測，只要存在一定數量的正常原始卵泡，通過原始卵泡的募集和生長可以使卵泡隊列重排，術后血清AMH水平逐漸恢復到接近術前水平應該是有可能的。囊腫剝除術后血清AMH水平的提高可能是由于卵巢組織的再灌注和卵巢血管系統(tǒng)重建后，剩余卵泡池可以繼續(xù)產生AMH。Alborzi 等[21]研究發(fā)現，囊腫剝除術后第1周EMS患者血清AMH水平下降，但術后3個月血清AMH水平顯著升高，考慮這與手術治療后良好的愈合過程和卵巢再灌注有關。同時，Chun 等[22]研究發(fā)現，囊腫剝除術后第3天EMS患者血清AMH下降率與年齡、BMI、卵巢囊腫大小、術前血清AMH水平無關。而本研究發(fā)現，年齡對囊腫剝除術后血清AMH下降率無影響，但囊腫大小對術后血清AMH下降率有影響，囊腫越大血清AMH下降越多，術后恢復越慢。另外，本研究發(fā)現，Ⅲ期EMS患者術后各時期血清AMH水平均低于Ⅱ期EMS患者，提示我們應該早期診斷早期治療，及時干預治療以減少因疾病進展而導致卵巢儲備功能的衰退。

綜上所述，EMS患者圍手術期血清AMH變化較FSH/LH比值敏感，是評估卵巢功能的較好指標。EMS囊腫本身對卵巢功能有一定影響，且AFS分期評分越高囊腫對卵巢功能損傷越大，囊腫剝除術會進一步減退卵巢儲備功能；年齡對術后血清AMH下降影響不大，而囊腫大小與AMH的下降有影響，但隨著時間推移，卵巢功能可一定程度恢復。本研究的結果有助于揭示囊腫剝除術導致卵巢儲備功能損傷的機制，有利于為未婚女性患者制定更合理的治療方案，為有生育要求的已婚患者選擇最佳的生育時機。