近期無生育需求PCOS患者的長期管理1例

郭燕

(云南省第一人民醫院生殖婦科，昆明 650000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)于1935年首次報道[1]，它是一種由遺傳和環境因素共同作用的常見內分泌及代謝疾病，在育齡婦女中，其患病率約為6%～18%[2]。PCOS是一種發病多因性、表現多態性的臨床綜合征，以雄激素過高的臨床或生化表現、持續無排卵或稀發排卵、卵巢多囊樣改變為特征，主要表現為多毛、痤瘡、月經失調、黑棘皮癥等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，是青春期月經稀發、閉經或異常子宮出血，育齡期不孕不育或妊娠期并發癥、更年期2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內膜癌等發病的高危因素[3-4]。由于 PCOS 患者大多存在肥胖、多毛、痤瘡等問題，嚴重影響外在形象，因此許多患者或多或少會伴有自卑、抑郁、焦慮、生活質量低下等心理疾病[5]。然而，超重或肥胖亦是引起PCOS的一個重要原因之一，高水平的數據顯示合理控制體重能夠顯著提高PCOS的治療效果，而生活行為方式管理對控制體重具有重要意義[6]。

一、病例資料

患者，女，19歲，自訴2018年12月因“停經60余天”至上海某醫院就診，予“八珍益母膠囊”口服，服藥兩周后于2019年1月4日月經來潮，量少、色黑。2019年3月再次出現停經至云大醫院就診，B超提示雙側卵巢多囊樣改變；性激素檢查提示黃體生成素(LH)12.94 U/L、卵泡刺激素(FSH)5.43 U/L、睪酮(T)2.15 nmol/L。予“炔雌醇環丙孕酮片”口服3個周期，治療期間月經規律，體重增加4 kg。現患者病情反復，再一次出現停經，2019年7月31日為求進一步診治至我科。

患者既往體健，無吸煙史，無手術外傷輸血史，無過敏史。14歲初潮，既往月經稀發，周期35～45 d，經期4 d，色紅量中，偶有痛經，可耐受。近7月多次出現停經，用藥后月經來潮，量少。末次月經：2019年6月9日。有性生活史，G0P0A0。

查體：生命體征正常；油性皮膚，面部、胸前、后背痤瘡，頭發、腋毛、陰毛粗硬濃密，上唇多毛；體型偏胖，腹圍87 cm，身高157 cm，體重61 kg，體質量指數(BMI)24.75 kg/m2。婦科檢查子宮及雙附件未見明顯異常。

2019年7月31日就診時完善相關輔助檢查。性激素水平：雌二醇(E2)518 pmol/L、LH 9.24 U/L、FSH 4.19 U/L、T 1.82 nmol/L；血脂水平：總膽固醇 6.07 mmol/L、甘油三脂2.53 mmol/L、HDL-C 0.89 mmol/L、LDL-C 3.84 mmol/L；空腹胰島素水平(FINS)42.71 mU/L；B超：雙側卵巢多囊樣改變；血常規、凝血四項、血HCG、甲狀腺功能、肝腎功能、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白及宮頸液基細胞檢查均未見異常。

診斷：異常子宮出血-排卵障礙型(AUB-O)；PCOS，胰島素抵抗可能；高脂血癥。

長期管理方案：(1)生活方式干預及心理健康管理：調整飲食，低糖低脂，限制每日攝入熱量為1 200～1 500千卡左右；每周運動至少5 d，每次運動至少40 min；戒酒，避免熬夜，規律作息；定期心理疏導，緩解不良情緒，幫助患者建立信心；(2)藥物治療：黃體酮膠囊200 mg/d，共6 d，出現撤退性出血后屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)qd，按周期規律服用；二甲雙胍 500 mg tid。

療效評估：治療前半年每月評估，月經周期規律，量偏少，無痛經；痤瘡明顯改善，體重減輕；血糖血脂逐漸恢復正常。服藥前期偶有頭暈，后期緩解，無明顯不適。治療及隨訪結果詳見表1。

表1 長期管理—隨訪結果

二、討論

結合本病例，患者最終診斷為以AUB-O為主要表現的PCOS。其病史也顯示，自初潮以來，月經稀發，近7月多次出現停經，經量減少，多次藥物治療，仍有反復，同時出現高脂血癥以及胰島素抵抗。PCOS影響女性一生健康，引起各種遠期危害，所以，恢復月經來潮只是其中一步，長期管理更為重要。

生活方式干預：無論是否有生育需求，生活方式的調整是PCOS的一線治療措施，也是基礎治療，尤其對于超重及肥胖的PCOS患者，生活方式的干預顯得尤為重要。生活方式干預主要包括飲食、運動和行為干預。(1)合理飲食：養成良好的飲食習慣，調整飲食結構，堅持低糖低脂低熱量飲食，均衡營養，目的是通過減少食物中的熱量攝入，控制體重，改善糖類和脂肪代謝狀況，從而改善內分泌紊亂和卵巢功能。(2)運動療法：國際PCOS評估和管理循證指南提出了不同年齡段的運動時間和強度[7]。應根據個人的主觀愿望及身體狀況量力而行。研究證實，運動與飲食控制相結合可有效減少身體脂肪含量，改變體脂分布，增加胰島素敏感性[8]。建議每周至少 150～180 min 的有氧運動(如健步走、慢跑、球類運動、游泳等)[9]。(3)行為干預﹕指導患者正視自己身體現實，保持樂觀良好心態，逐步改變不良生活習慣，規律作息，做到早睡早起，合理飲食，戒煙戒酒，避免咖啡、濃茶、辛辣刺激食物等。

心理健康管理：PCOS的治療可能是一個長期反復的過程，患者承受著巨大的心理壓力，所以，在改善軀體癥狀的同時，應注重心理狀態的評估和疏導，防治不良情緒的發生。研究表明，PCOS患者更容易發生心理疾病，尤其是抑郁、焦慮和社交恐懼的患病率均較正常人高[10]。患者常常會出現較大的情緒波動，因為肥胖、多毛、痤瘡等負面形象而感到自卑、拒絕與人交往，月經不調、不孕又會導致患者產生煩躁、焦慮等消極情緒，而這些負面心理因素易使人暴飲暴食，體重增加后加重疾病，如此形成一個惡性循環。因此，心理健康管理非常有必要。給予患者積極的情緒引導，著重對治療的方法和效果給予講解，促使患者克服對該病的恐懼感，樹立正確的健康理念，同時，積極動員家屬，讓家屬對患者給予更多的理解與關懷，使其有一個寬松的外部環境，幫助她們樹立生活的信心，減輕負性情緒。

藥物治療：目前，PCOS多采取藥物治療，以達到改善癥狀、控制疾病發展的目的。(1)復方口服避孕藥作為一線治療藥物，廣泛應用。本文所報道的患者采用的是屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)，該藥所含孕激素為屈螺酮，與體內孕激素受體具有較強親和力，通過負反饋抑制垂體LH異常高分泌，降低卵泡雌激素水平、減少卵巢雄激素生成，并可直接作用于子宮內膜，抑制子宮內膜過度增生和調節月經周期，同時還具有抗鹽皮質激素抗雄激素的作用，降低體內雄激素水平，進一步改善多毛、痤瘡等問題，有效緩解脂代謝異常，不但不會引起發胖，反而能夠控制體重。(2)二甲雙胍在臨床上多用于肥胖型PCOS的治療，它屬于胰島素增敏劑，通過增加胰島素受體，提高胰島素敏感性而發揮作用，一定程度上能夠緩解高雄激素血癥。張添松等[11]研究發現，二甲雙胍可有效改善PCOS大鼠的胰島素抵抗及高雄激素血癥，并能促進其建立規律的動情周期及正常卵泡的發育，從而幫助生育功能的恢復。所以，二甲雙胍在PCOS的治療中，尤其對于超重或伴有胰島素抵抗的患者，其對體重控制、激素、代謝和生殖都有一定的作用，值得推廣使用。

PCOS是育齡婦女常見的生殖內分泌紊亂疾病，可引發女性生殖障礙和各種代謝性疾病，增加糖尿性、血脂異常和心血管疾病風險，治療方案除了要解決患者的近期臨床問題，還應控制危險因素，預防遠期并發癥的發生。指南推薦應對PCOS患者進行長期健康管理[7]。近期無生育需求的PCOS患者長期管理的內容應包括：(1)生活方式及心理健康管理：無論肥胖或非肥胖PCOS患者，生活方式干預都是基礎治療方案[7，12-13]，包括飲食、運動和行為干預等；(2)藥物治療：進行高雄血癥管理、月經周期管理、避孕管理、內分泌代謝異常管理。PCOS涉及生殖內分泌、遺傳、營養、心理學等多領域，今后應加強各學科間的交流與合作，以提高患者的臨床治療效果。

專家點評(馮云)：本論文通過1例PCOS病例，就患者相關臨床表現進行有針對性的長期管理進行討論、定期隨訪、制定個性化治療方案，根據患者的情況適時調整治療方案，觀察長期管理方案對近期無生育需求的PCOS患者的療效和安全性。全面詳細描述了PCOS的臨床表現、危害及診治流程。該文章邏輯性強，闡述清晰，文字表達流暢，內容充足，貼近臨床，為PCOS患者的個性化診療提供參考。