多囊卵巢綜合征患者生活方式管理的最佳證據總結

盧山，孫小玲，杜世正，孫海翔，王靜，張寧，孟芳芳

(1.南京中醫藥大學中西醫結合鼓樓臨床醫學院，南京 210008；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖醫學中心，南京 210008；3.南京中醫藥大學護理學院，南京 210046；4.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院健康管理中心，南京 210008；5.江蘇大學醫學院護理系，鎮江 212000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以卵巢多囊樣改變、持續性無排卵、高雄激素血癥為主要臨床特征的癥候群，其發病率為5%～10%，遠高于全部惡性腫瘤的總發病率(0.4%～0.5%)[1]。PCOS不僅可以導致女性月經紊亂和不孕，還會增加其流產、先兆子癇、子宮內膜癌、心血管病變、2型糖尿病等并發癥的發生，嚴重影響患者生活質量及遠期健康[2-3]。PCOS臨床異質性較高，至今其病因及發病機制仍不明確，尚無有效根治方法。2018版中國PCOS診療指南[4]建議，包括飲食、運動和行為干預等的健康生活方式管理應作為PCOS患者首選的基礎治療方法。但該指南中未提及生活方式干預的時機、方法、強度、持續時間等具體實施策略，且PCOS患者生活方式改善普遍存在“依從性低、退出率高”的難題[5]，因此，明確、規范PCOS患者生活方式管理措施具有重要意義。目前國外雖有PCOS診療指南[6]提及生活方式管理相關干預措施，但尚未見基于循證的相關證據總結報道，對指導臨床實踐尚缺乏針對性。本研究通過全面檢索、科學評價、系統總結國內外有關PCOS患者生活方式管理的最佳證據，為臨床醫護工作者提供借鑒。

資料與方法

一、問題確立

依據PIPOST模型[7]，構建循證問題，即P(證據應用人群)：PCOS患者；I(干預方法)：生活方式管理、飲食、運動、行為等；P(證據應用實施者)：醫療保健人員(醫生、護士等)；O(結局指標)：代謝相關指標、內分泌相關指標、臨床治療結局相關指標、患者對生活方式管理的依從性、臨床醫護人員對最佳證據相關知識的掌握率等；S(證據應用地點)：醫療衛生保健機構；T(證據資源類別)：臨床決策、指南、證據總結、系統評價及專家共識。

二、證據檢索

參照“6S”證據等級金字塔模型[8]，利用計算機逐層進行證據檢索。包括：Up To Date、澳大利亞循證衛生保健中心數據庫(JBI)、國際指南網(GIN)、英國國家衛生與臨床技術優化研究所網站(NICE)、美國國立指南網(NGC)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會網(RANO)、醫脈通；美國婦產科醫師學會網(ACOG)、法國婦產科醫師學會網(CNGOF)、英國皇家婦產科醫師學會網(RCOG)；補充檢索數據庫：澳大利亞物理治療證據數據庫(PEDro)、PubMed、Cochrane Library、Web of science、Science Direct、護理文獻累積索引數據庫(CINAHL)、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、中國知網中關于PCOS患者生活方式管理所有證據，包括：臨床決策、指南、證據總結、系統評價和專家共識。英文檢索詞為：“Polycystic Ovary Syndrome/PCOS/Polycystic Ovarian Syndrome/Stein-Leventhal Syndrome/Stein Leventhal Syndrome”、“lifestyle/life-style/diet/exercise/behavior”、“clinical decisions/guideline/summary of evidence/systematic review/meta-analysis/consensus”。中文檢索詞為：“多囊卵巢綜合征/PCOS/多囊卵巢”、“生活方式/運動/飲食/行為”、“臨床決策/指南/證據總結/系統評價/Meta分析/專家共識”。檢索時限為各數據庫建庫至2020年7月22日。

三、研究方法

1.文獻納入與排除：(1)納入標準：研究對象為PCOS患者；涉及生活方式管理、飲食、運動、行為干預的研究；研究類型為臨床決策、指南、證據總結、系統評價和專家共識；研究語種為英文或中文。(2)排除標準：文獻類型為會議、綜述、計劃書或個案報告等；無法獲取全文、重復發表或翻譯或已有更新的版本及文獻質量評價低的研究。

2.文獻質量評價標準：(1)Up To Date位于證據資源金字塔的最頂端，證據質量及等級相對較高。對于臨床決策的質量評價應追溯至證據來源的原始文獻，并依據原始文獻的類型采用JBI相應的質量評價標準進行評價[9]。(2)采用2012版英國《臨床指南研究與評價系統Ⅱ》(AGREEⅡ)[10]對指南進行質量評價。該工具共23個條目，從“范圍和目的”、“參與人員”、“嚴謹性”、“清晰性”、“應用性”、“獨立性”6個維度對每個條目以1～7分表進行評分。采用公式“(實際得分-可能最低得分)/(可能最高得分-可能最低得分)×100%”計算指南各維度最后得分的標準化百分比。結合計算出的數據，研究者做出最終判斷形成證據推薦意見：A級：指南6個維度最后得分標準化百分比均≥60%；B級：最后得分標準化百分比≥30%～<60%的維度數目≥3個；C級：最后得分標準化百分比<30%的維度數目≥3個。(3)采用AMSTAR2[11]對系統評價進行質量評價，該工具共16個條目，各條目評價結果為“是”、“否”、“部分是”。(4)采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心(2016)相應評價標準[12]對專家共識進行質量評價，該工具共6個條目，各條目評價結果為“是”、“否”、“不適應”、“不清楚”。

3.證據質量評價過程：兩名經過系統循證課程培訓的研究員獨立對納入文獻進行質量評價，兩人意見不一致時，由第三名研究者評價，直至研究組形成共識。當不同來源證據結論矛盾時，遵循“循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先”的原則納入[13]。

4.證據提取：采用內容分析法，由兩名精通英語、熟悉本課題領域且經過循證知識培訓的研究員獨立閱讀納入文獻并進行證據提取，提取相關的證據內容后交叉核對，如出現分歧請課題組第三名研究者決策。

5.證據分級及推薦等級：本研究采用GRADE系統[14]對指南中提取的證據進行分級，將證據等級劃分為“高”、“中等”、“低”、“極低”。依據JBI(2014版)干預性研究證據預分級系統[15]對臨床決策、系統評價、專家共識中提取的證據內容進行討論、確定并劃分等級。基于證據的臨床意義、可行性、有效性及適宜性，結合JBI(2014版)證據推薦系統[15]，經研究組全體成員進行討論，確定證據的推薦級別：A級為強推薦，B級為弱推薦。

結 果

一、文獻篩選過程與結果

經檢索初步獲得文獻827篇，導入EndNoteX9去重，閱讀文題及摘要后排除與主題無關者，閱讀84篇文獻全文，依據納入和排除標準，最終納入文獻22篇，其中臨床決策1篇[16]、指南8篇[17-24]、系統評價9篇[25-33]、專家共識4篇[34-37]，文獻篩選流程圖見圖1，納入文獻的一般資料見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的一般資料

二、納入文獻質量評價結果

1.指南：納入8篇指南，1篇[17]來自Web of science，1篇[4]來自中國知網，1篇[18]來自ACOG，2篇[19，23]來自醫脈通，1篇[20]來自PubMed，1篇[21]來自RCOG，1篇[22]來自NGC，各領域標準化百分比及推薦等級詳見表2。其中，2篇[19，23]指南6個維度最后得分百分比均≥60%，推薦等級為A；其余指南[4，17-18，20-22]推薦等級為B。8篇指南整體質量良好，準予納入。

表2 指南的質量評價

2.系統評價：納入9篇系統評價，5篇[24-25，29，31-32]來自PEDro，3篇[26-28]來自PubMed，1篇[30]來自Cochrane Library。AMSTAR2量表評價結果顯示，2篇[27-28]系統評價未提供前期設計或注冊方案；8篇[24-29，31-32]系統評價均未解釋說明納入研究的類型及其原因；8篇[24-29，31-32]系統評價文獻檢索策略尚不完善，主要是缺乏對灰色文獻的檢索；1篇[29]系統評價未說明數據提取由兩人獨立完成；6篇[24，26-28，31-32]系統評價未提供排除文獻清單并說明排除理由；7篇[24-29，32]系統評價未報告納入研究的資金來源；1篇[32]系統評價調查發表偏倚不充分。9篇系統評價整體質量良好，準予納入。

3.專家共識：納入4篇專家共識，1篇[33]來自Web of science，2篇[34-35]來自中國知網，1篇[36]來自中國生物醫學文獻數據庫，所有條目評價的結果均為“是”。4篇專家共識整體質量良好，準予納入。

4.臨床決策：1篇臨床決策[16]中提取證據的原始研究來源于5篇類實驗研究，采用JBI相應的質量評價標準對5篇原始文獻進行評價，整體研究質量較好，準予納入。

三、證據綜合結果

從納入研究的22篇文獻中進行PCOS患者生活方式管理的證據提取，最終從適宜人群、管理時機、評估與監測、管理團隊、管理目標、飲食管理、運動管理、行為管理、教育支持、效果評價共10個方面進行總結，形成34條最佳證據，見表3。

表3 PCOS患者生活方式管理的最佳證據總結

討 論

一、生活方式管理證據總結有利于我國PCOS患者生活方式管理的規范化

PCOS的發生、發展與生活方式密切相關，對 PCOS患者進行規范化的生活方式管理意義重大。PCOS患者評估和管理的國際循證指南(2018)[19]指出，應為其提供整體且規范化的管理方案，同時需充分考慮患者的需求和特點。本研究的證據主體多來自國外文獻，可見，國外對PCOS患者生活方式管理應用廣泛，其評估和管理體系完善。但目前我國臨床診療過程中，提供給PCOS患者的生活方式管理方案過于籠統，針對患者的飲食、運動干預實施水平參差不齊，較多采用傳統集體授課、一對一講授的干預形式[37]，缺乏個性化，且對患者的監督不足，往往很難達到理想的管理效果，甚至因缺乏具體生活方式干預指導而過度節食，患者減重過多導致其下丘腦功能受損[38]。本研究從臨床問題出發，運用循證醫學方法綜合現有證據，建議組建多學科合作團隊，包括：婦產科醫師、內分泌科醫師、全科醫師、經過培訓的護士、營養師、心理醫師、運動生理學家等在內的人員，基于循證證據，為PCOS患者進行全面評估，并結合其特點和需求，共同制定具體可行的目標，指導其進行有效的生活方式管理。同時，通過不斷進行效果評價和反饋，形成動態的閉環系統，有利于實現PCOS患者全程規范化診療與管理。

二、證據總結有助于構建我國PCOS患者生活方式管理的循證實踐方案

本研究依據生活方式管理實踐方案的框架，從適宜人群、管理時機、評估與監測到管理團隊、管理目標、具體管理措施、教育支持以及最后的效果評價入手，形成證據總結，為構建適于我國PCOS患者生活方式管理的循證實踐方案提供參考依據。目前我國生活方式干預研究多聚焦于超重/肥胖PCOS患者，且以減重作為主要方向[39]。且PCOS是一種慢性終身性疾病，對PCOS患者的治療不能僅局限于解決其生育或月經問題[4]。本研究證據總結認為PCOS患者生活方式管理的目標應不僅包括減輕超重/肥胖PCOS患者的體質量，還應防止非肥胖PCOS患者體質量的增加以及正常體質量的長期維持。因此，推薦對所有PCOS患者均進行生活方式管理，并將生活方式管理貫穿PCOS患者的整個生命周期，其治療目標除改善癥狀、促進生育外，還應積極防治并發癥，以更好地提高生活質量。目前，我國學者對PCOS患者飲食、運動干預手段日趨多樣化，但尚缺乏既能改善患者短期臨床癥狀，又能降低長期并發癥的最佳飲食、運動方案。未來可根據證據總結內容制定符合我國國情、綜合全面的生活方式管理措施，以達到最佳的治療效果。此外，作為與PCOS患者接觸最為密切的生活方式干預實施者，臨床護士承擔了大量的健康教育與隨訪指導工作，醫療保健機構可根據證據總結內容對護士開展針對性培訓，并充分利用移動醫療平臺將院內和院外管理有機連接起來，使PCOS患者成為健康管理新模式的受益者[39]。

三、證據轉化過程需不斷評價證據應用效果并持續改進

證據總結應用于臨床工作中時需結合實際情景、管理者的決策、患者的意愿等對每條證據的臨床意義、可行性、有效性及適宜性進行評價。本研究證據主體多來自國外文獻，考慮到納入人群對生活方式管理的態度、價值觀以及國內外醫療服務系統可能存在的文化和地域差異，在進行證據轉化前應進行基線審查，選擇具備科學性和有效性的審查指標作為衡量照護質量及質量改進的標準，并根據醫務人員對證據的了解和接受程度進行相應調整。此外，在證據應用過程中還應持續觀察、不斷評價證據應用效果，如PCOS患者生活方式干預的依從性是否提高、體質量是否改善、臨床醫護人員對循證方案實施過程中出現的問題能否妥善解決等。只有在證據轉化過程中動態反饋證據主體、組織和接受者的情況，不斷評價證據應用效果，才能促進臨床質量不斷提升。

綜上，本研究總結了PCOS患者生活方式管理的34條最佳證據，為臨床實踐中規范PCOS患者的生活方式管理流程及選擇合適的干預方案提供循證依據。研究納入的證據絕大部分來源于國外，建議證據應用時，充分考量我國臨床實際情景，結合醫院管理政策，組建PCOS患者健康管理多學科合作團隊，全面評估患者代謝相關指標、生活質量得分、個體健康生活方式的偏好與心理社會因素，明確具體可行的目標，制定個體化的生活方式干預方案，并且加強監測、定期評價干預效果，從而幫助PCOS患者終身依從健康生活方式，提高遠期生存質量。