來曲唑與克羅米芬治療多囊卵巢綜合征的Meta分析及GRADE評價

呂霄，唐海，張建偉

(1.山東中醫藥大學，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性最常見的內分泌紊亂疾病，臨床主要以稀發排卵或無排卵，月經紊亂，高雄激素血癥為特征，在育齡婦女中患病率為9%～18%[1-2]。促排卵治療是PCOS的基本治療方案，而克羅米芬(clomiphene citrate，CC)是PCOS患者誘導排卵的一線藥物。由于CC的外周抗雌激素作用對子宮內膜和宮頸粘液造成不利影響，導致出現高排卵率和低受孕率的差異。第三代芳香化酶抑制劑來曲唑(letrozole，LE)不占據中樞及外周的雌激素受體，半衰期僅45 h，能很快從體內消除，克服了CC的上述不良反應[3-4]。近年來，有多項研究報道LE治療PCOS患者的有效性及安全性，然而結論并不一致[5-8]。目前，國內關于本主題的最近一篇Meta分析發表于2011年[9]，Hu等[10]發表于2018年的薈萃分析僅納入了11篇文獻，而近年來又有新的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)研究報道。因此，本研究是在現有證據的基礎上，對國內外文獻進行全面檢索，客觀評價LE和CC對PCOS患者的臨床療效及安全性，旨在為臨床用藥提供最新依據。

資料與方法

一、檢索策略

計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、中醫生物醫學文獻數據庫(CBM)，檢索時間為建庫至2020年2月。采用主題詞加自由詞組合的方式進行檢索，中文檢索詞包括：多囊卵巢綜合征、來曲唑、芳香化酶抑制劑、克羅米芬、枸櫞酸氯米芬膠囊、PCOS、隨機對照、隨機等；英文檢索詞包括：polycystic ovary syndrome、clomiphene citrate、letrozole、aromatase inhibitor、PCOS、randomized controlled trial、RCT等，并輔以手工檢索相關研究的參考文獻以擴大檢索范圍。納入標準：研究類型為RCT，語言限定為中英文；研究對象為采用2003年鹿特丹修訂標準診斷[11]的PCOS患者；至少一側輸卵管通暢；近1個月無其他促排卵藥物治療史；近一年內男方精液檢查大致正常。排除標準：未明確PCOS診斷標準；非隨機對照試驗；綜述、評論、系統評價類文獻；試驗開始前采用二甲雙胍、達英-35等進行預處理；促排卵后未選擇指導同房，而是進行人工授精(IUI)或體外受精-胚胎移植(IVF-ET)；未提供原始數據或原始數據不完整的研究；重復發表的文獻剔除其中一篇。

二、文獻篩選及資料提取

由兩位評價員獨立進行文獻篩選及數據提取，當意見不統一時，共同討論達成一致，必要時可請上級人員進行專業指導。將檢索出的所有文獻導入NoteExpress文獻管理軟件，剔除重復文獻后瀏覽標題及摘要進行初篩，剩余文獻根據納入及排除標準仔細閱讀全文后再做判斷。建立Excel文獻資料數據庫，內容包括第一作者、發表年份、國家、試驗組和對照組的樣本量、干預劑量、促排卵周期數、受試對象的平均年齡、BMI、不孕年限和結局指標。

三、質量評價

由兩位評價員采用Cochrane手冊Jadad量表對所納入的研究質量進行獨立評價，按文獻隨機序列產生、分配隱藏、盲法及是否描述撤出或退出予以評分，總分4～7分為高質量研究，1～3分為低質量研究。

四、證據質量評價

采用GRADE profiler軟件對證據質量等級進行分級，由于本研究納入的均為RCT試驗，軟件系統默認為最高級別證據，僅需考慮5個降級因素：研究的偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和其他偏倚。

五、統計學分析

采用Cochrane系統評價軟件Review Manager 5.3進行數據分析。二分類變量采用相對危險度(RR)，連續型變量采用均數差(MD)作為效應量，以各效應量的95%置信區間(CI)表示結果。采用Q檢驗對納入研究進行異質性分析，若P≥0.1、I2≤50%，表明各研究之間無統計學異質性，以固定效應模型合并效應量；反之則用隨機效應模型合并效應量，并通過敏感性分析或亞組分析尋找異質性來源。當納入研究的數量≥10個時，繪制漏斗圖并通過STATA 15.1軟件評估發表偏倚，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、檢索結果

計算機檢索數據庫獲得文獻974篇，手工檢索相關研究的參考文獻補充2篇，共計976篇。采用NoteExpress軟件對文獻進行篩選，剔除重復文獻530篇，初篩后剩余43篇，仔細閱讀全文后，發現有11篇無基線期比較，5篇無納入及排除標準，3篇未采用隨機分配，予以剔除，有2篇文獻僅提供標題和摘要，未獲取到全文，最終納入文獻22篇[2，5-6，12-30]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

二、納入研究的基本特征及質量評價

納入的22篇文獻均為RCT試驗，其中12篇英文文獻，10篇中文文獻，共有PCOS患者3 506例，促排卵周期7 628個。所有文獻均描述了受試者的平均年齡，有2篇[14，18]未提供不孕年限，7篇[20，22-23，26-29]未提供BMI指數，僅有1篇[5]出現了較嚴重的不良事件(卵巢囊腫扭轉)，有6篇[2，13-16，20]出現病例脫落，其中1篇[2]采用了意向性分析(Intention To Treat，ITT)。文獻的基本特征見表1。

對所納入的22篇文獻進行方法學質量評價，有14篇為高質量文獻，其中4篇[2，5，19-20]Jadad評分為7分，總體質量較高，具體見表1。

表1 納入研究的基本特征

三、Meta分析結果

本研究結果顯示：妊娠率、活產率、多胎妊娠率、流產率、OHSS發生率均采用固定效應模型合并效應量，其中LE組的妊娠率[RR=1.37，95%CI(1.24，1.51)，P<0.000 01]、活產率[RR=1.55，95%CI(1.31，1.84)，P<0.000 01]顯著高于CC組，OHSS發生率[RR=0.18，95%CI(0.06，0.56)，P=0.003]顯著低于CC組；其余指標采用隨機效應模型，LE組的周期排卵率[RR=1.14，95%CI(1.05，1.24)，P=0.003]、HCG日子宮內膜厚度[MD=1.75，95%CI(0.46，3.05)，P=0.008]顯著高于CC組，Meta分析結果匯總見表2及圖2～5。

表2 Meta分析結果匯總

圖2 LE與CC對PCOS患者周期排卵率影響的森林圖

四、敏感性分析及發表偏倚風險評估

1.敏感性分析：研究指標排卵率所納入各項研究異質性較大(I2=81%，P<0.000 01)，采用STATA15.0軟件進行敏感性分析，發現剔除任意一篇文獻后，合并結果均具有統計學意義，提示結果較穩健(圖6)。

圖6 排卵率敏感性分析

2.發表偏倚評估：所納入的22篇文獻均報道了妊娠率，文獻數量大于10篇，可做漏斗圖，圖形呈現大致對稱，說明存在發表偏倚的可能性不大，采用Harbord檢驗顯示P=0.145，表明不存在發表偏倚(圖7)。

圖7 妊娠率漏斗圖

五、GRADE證據分級結果

對各結局指標進行證據質量評價，發現活產率、OHSS發生率為中等質量證據，妊娠率、多胎妊娠率、流產率、成熟卵泡數為低質量證據，其余指標為極低質量證據(表3)。

圖3 LE與CC對PCOS患者妊娠率影響的森林圖

圖4 LE與CC對PCOS患者活產率影響的森林圖

圖5 LE與CC對PCOS患者OHSS發生率影響的森林圖

表3 GRADE證據分級

討 論

本次薈萃分析結果顯示LE能夠有效提高PCOS患者的排卵率、妊娠率、活產率，增加子宮內膜厚度，減少成熟卵泡數，降低OHSS發生率。Hu等[10]比較了LE和CC對PCOS婦女的促排卵效果，發現LE在定時性交后明顯增加排卵率、妊娠率和活產率，此外還發現與CC相比，使用LE誘導排卵后行IUI的妊娠率明顯升高[RR=2.47，95%CI(1.18，5.14)，P=0.02，I2=0%]，本研究結果與其一致。He等[31]排除異質性來源后發現LE組和CC組的排卵率及妊娠率相似，本研究結果與其存在差異。由于Hu等[10]僅納入英文文獻，且并未對子宮內膜容受性相關指標及預防OHSS等方面進行探討，而He等[31]的研究發表于2011年，僅納入6篇文獻，本次Meta分析是此基礎上擴大樣本量，并且納入了最新發表的RCT研究，文獻總體質量較高，因此認為本研究的證據更可靠。

子宮內膜容受性是胚胎成功植入的重要因素，Wang 等[13]結果表明，LE組子宮內膜形態明顯優于CC組，內膜體積、VI、FI、VFI均顯著增加。Al-Obaidi等[12]的一項關于伊拉克PCOS患者子宮內膜容受性的RCT研究證實CC下調子宮內膜血管內皮生長因子(VEGF)，CC組的RI明顯高于LE組。本次Meta分析顯示CC組的PI、RI均高于LE組，但結果存在較大的異質性，且差異無統計學意義，這可能與納入研究的數量較少有關[12-13，21]。

近期有學者研究發現LE能夠降低OHSS的發病率，但其機制尚未明確。有人認為血清E2水平升高與OHSS發病直接相關，在促排卵周期的黃體期使用LE能夠有效降低E2水平從而預防OHSS的發生[32-33]。本研究顯示LE組的OHSS發生率顯著低于CC組[RR=0.18，95%CI(0.06，0.56)，P=0.002]，LE組的成熟卵泡數和HCG日E2水平也顯著降低，差異均具有統計學意義。He等[34]針對不同劑量LE預防OHSS的Meta分析指出7.5 mg劑量組OHSS發生率最低。

隨著LE的廣泛應用，有學者對其安全性提出質疑，2005年的一項研究報道使用LE促排卵會增加新生兒先天性心臟病和骨骼肌肉發育異常的風險，但在此研究中存在明顯的方法學錯誤，且在隨后的幾項相關研究中均未得出LE使新生兒先天畸形率增高的結論[35-36]。本次Meta分析納入的研究中，僅有3項[2，5，14]報道了不良事件，其中兩項[2，14]報道妊娠20周以內LE和CC組均出現異位妊娠和胎兒宮內生長受限，Legro等[5]報道了妊娠20周后至新生兒期的嚴重不良事件，發現LE組(3.9%)的先天畸形率高于CC組(1.5%)，但組間差異均不具有統計學意義(P<0.05)。

本次薈萃分析提供了對LE療效評價的有力證據，但也存在一定的局限性：(1)納入研究采用的LE和CC劑量存在較大差異，且多為劑量區間，無法進行亞組分析尋找異質性來源；(2)一些RCT研究未說明隨機化、盲法及分配隱藏方法，數據不完整，這可能造成偏倚；(3)受地域及語言的限制，納入的研究多集中在亞洲國家，因此可能造成選擇偏倚；(4)部分納入的研究質量不高，樣本量偏少，影響了結論的信度和效度。

綜上所述，LE能有效提高PCOS患者的排卵率、妊娠率、活產率、增加子宮內膜厚度，減少成熟卵泡數，降低OHSS發生率，并能獲得與CC相似的流產率、多胎妊娠率和子宮動脈血流指數。因此，認為LE的促排卵療效優于CC。但GRADE評價顯示排卵率的證據等級為極低，由于關鍵性結局指標的最低證據等級決定研究的整體質量[37]，故本研究整體評價結果為極低質量。需要更大規模的多中心臨床試驗，并進行遠期隨訪加以驗證。