超聲引導下經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療前列腺增生效果觀察

周國云，王 蓓，諸葛文嵩，蔣志再，胡國標，王 偉，孫 偉

（1蘭溪市中醫院泌尿外科 浙江 蘭溪 321100）

（2蘭溪市中醫院B超室 浙江 蘭溪 321100）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性的常見病，是引起老年男性下尿路梗阻的最主要原因。BPH治療主要包括口服藥物治療和外科治療，藥物治療效果常不理想，微創外科手術已成為主要治療手段[1]。近幾年來，經尿道柱狀水囊前列腺擴開術在臨床的應用增多，臨床效果也較為滿意。然而發現術后有的患者會發生短暫性尿失禁，主要原因為水囊定位欠準確引起括約肌明顯損傷。為使術中水囊定位準確，本文采用超聲引導下經尿道柱狀水囊前列腺擴開術，減少了術后尿失禁的發生，臨床效果滿意，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2020年10月我院收治需要柱狀水囊前列腺擴開術60例BPH患者，分為兩組，各30例。行經尿道柱狀水囊前列腺擴開術為常規擴開組、超行超聲引導下經尿道柱狀水囊前列腺擴開術為聲引導擴開組。（1）納入標準：①急性尿潴留反復發作；②合并膀胱結石；③出現反復血尿保守治療效果差；④反復尿路感染；⑤繼發腎積水腎功能障礙；⑥癥狀明顯，藥物治療效果不而患者強烈要求手術者。以上所有患者均知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：①除外神經源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄、嚴重心肺功能障礙、出血性疾病；②精神障礙不能合作者；③無法取截石位者。

1.2 方法

常規擴開術：硬膜外麻醉或全麻成功后，等離子電切鏡（珠海司邁，SM-20型）直視下進入尿道及膀胱，檢查尿道括約肌、前列腺及膀胱。選擇合適型號的柱狀水囊擴開導管（北京優尼康通醫療科技有限公司，京械注準20152661015）。通過電切鏡向膀胱內灌注300～500 mL 0.9%氯化鈉溶液并留置斑馬導絲，退鏡。沿斑馬導絲插入擴開導管進入膀胱，插管時左食指在直腸內將前列腺尖部向上輕輕抬送輔助。右手向外牽拉導管，食指在直腸內于前列腺尖部觸及定位突（導管上的一個硬橡皮圈），繼續緩慢往外拉導管1.0～1.5 cm使定位突跨過外括約肌，此時右手指有“咯噔”一下脫空感，然后固定導管，給內囊注入初始定位的水量，使內囊呈橄欖狀，不可過大，目的是牽拉定位的時候使橄欖狀內囊順利“鉆進”前列腺尖部，但又能被外括約肌卡住，術者適度牽拉住導管至牽拉不動為止，繼續向內囊注入該型號導管的水量，關閉內囊注水開關。牽拉住擴開導管以防向膀胱滑入，然后外囊加壓注水至0.3 MPa（3個大氣壓）持續2～3 min。放出內外囊內的水，釋放壓力，拔除擴開導管，按壓下腹部做排尿試驗。置入電切鏡觀察前列腺擴裂情況，若擴裂效果不佳，予以再次擴張。明顯的出血給予電凝完善止血，留置F22三腔氣囊導尿管，膀胱持續沖洗。術后抗炎及對癥處理，術后5～7 d拔導尿管。

超聲引導擴開術：前面操作同常規擴開術，定位突跨過外括約肌后固定導管，給內囊注入初始定位的水量，術者適度牽拉住導管至牽拉不動為止，繼續向內囊注入剩余的水量，關閉內囊注水開關。此時超聲醫生應用經腹超聲探頭于下腹部觀察內囊，內囊呈類圓形低回聲，微調內囊，保持前端在前列腺尖部。后續步驟同常規擴開術，外囊注水后應用超聲監控直至擴張完成。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間與術中出血量，術后住院時間，電切綜合征、輸血、短暫性尿失禁及永久性尿失禁，隨訪3個月的前列腺癥狀評分表（IPSS）、Qmax和膀胱殘余尿量（RUV）。術中出血的計算方法：出血量=沖洗液總量×沖洗液血紅蛋白濃度/術前血紅蛋白濃度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者術前一般資料比較

常規擴開組行經尿道柱狀水囊前列腺擴開術，超聲引導擴開組行超聲引導下經尿道柱狀水囊前列腺擴開術。術中使用北京優尼康通醫療科技有限公司生產的柱狀水囊前列腺擴裂導管，超聲機為mindray M9T，電切鏡為珠海司邁等離子電切鏡。收集兩組患者年齡、前列腺體積、IPSS、Qmax。術前兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較（±s）

表1 兩組患者術前一般資料比較（±s）

組別 例數 年齡/歲 前列腺體積/mm2超聲引導擴開組30 72.22±3.52 59.64±15.11常規擴開組 30 72.32±3.52 58.61±11.82 t 0.110 0.294 P 0.913 0.770組別 例數 IPSS/分 Qmax/（mL·s-1）超聲引導擴開組30 27.41±4.11 6.22±2.52常規擴開組 30 27.77±4.05 5.81±2.35 t 0.342 0.652 P 0.734 0.517

2.2 兩組患者手術時間、出血量及住院時間比較

兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、出血量及術后住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、出血量及術后住院時間比較（±s）

術后住院時間/d超聲引導擴開組30 29.31±4.92 60.71±21.62 5.99±1.05常規擴開組 30 30.52±4.22 61.59±25.26 6.26±0.85 t 1.022 0.145 1.095 P 0.311 0.885 0.278組別 例數 手術時間/min術中出血量/mL

2.3 兩組患者手術并發癥比較

兩組患者無術中電切綜合征、輸血、死亡及永久性尿失禁病例發生，超聲引導擴開組短暫性尿失禁低于常規擴開組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術并發癥比較[n（%）]

表3（續）

2.4 兩組患者術后3個月IPSS、Qmax、RUV結果比較

術后隨訪3月，IPSS、Qmax、RUV等指標組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后3個月IPSS、Qmax、RUV結果比較（±s）

表4 兩組患者術后3個月IPSS、Qmax、RUV結果比較（±s）

組別 例數 IPSS/分 Qmax/（mL·s-1）常規擴開組 30 6.52±2.44 22.74±4.54超聲引導擴開組30 5.72±2.56 24.22±3.41 t 1.239 1.428 P 0.220 0.159組別 例數 RUV/mL常規擴開組 30 17.77±13.11超聲引導擴開組30 16.71±12.11 t 0.325 P 0.746

3.討論

BPH是男性排尿障礙的主要原因之一，伴隨老齡化，該病在我國的發生率越來越高，60歲以上人群發病率可達50%以上，80歲時高達83%[1]。前列腺圍繞后尿道周圍生長，隨年齡增長而體積不斷增大，增生組織由尿道腺體部位向周邊生長，將前列腺體擠向原有包膜，逐漸形成所謂“外科包膜”，增加了原有包膜厚度，增生腺體被牢牢地禁錮在包膜內，尿道周圍造成壓力，直接影響排尿的通暢，引發一系列下尿路癥狀，嚴重影響老年男性的生活質量[2]。

經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate, TURP）是治療BPH的標準術式，但TURP由于手術時間長、創面大、出血風險、電切綜合征、術后影響性功能等原因，從而導致有的患者畏懼手術、拒絕手術[3-4]。有研究證實前列腺體積與下尿路癥狀并無直接關系，關鍵是后尿路的通暢性，切除前列腺多少并非解決排尿困難問題唯一途徑。有研究表明經尿道柱狀水囊前列腺擴開術患者的術前、術中和術后的CT圖像存在變化，術后前列腺包膜明顯擴開，前列腺段尿道橫截面呈現出上寬下窄的扁漏斗外觀，此漏斗的底部與尿道膜部相連，有利于改善排尿[5]。

20世紀80年代，國內外專家曾一度開展經尿道球囊擴張治療BPH，擴張球囊原始，方法簡單，對患者造成的創傷小，術后近期效果好，但中、遠期臨床效果差而被放棄。20世紀90年代郭應祿院士團隊對此項技術進行了深入研究，研發出了多種不同型號的高壓柱狀水囊擴裂導管，改進了球囊擴開術以治療BPH。手術為經尿道置入前列腺擴裂導管，通過高壓水囊使增生的前列腺與包膜全層裂開，擴張前列腺尿道，減少膀胱出口阻力[6]。隨著經尿道柱狀水囊前列腺擴開術（transurethral columnal balloon dilation of the prostate, TUCBDP）的不斷推廣，它逐步成為臨床治療BPH的新選擇，具有手術簡單、損傷小、安全、有效等優點。多個文獻[7-8]已報道證實，TUCBDP治療BPH改善患者下尿路臨床癥狀有明顯的效果，HUANG等[9]也認為該術式具有創傷小、手術時間短、并發癥少、復發率低等優點，是一種安全、長期有效的前列腺增生治療方法。TUCBDP是目前在全球唯一具有自主知識產權且保留原器官的治療BPH的新方法，可不損害前列腺的性功能與生殖功能，而又能改善排尿功能。因其手術操作簡單時間短、術中出血少等優點，不僅僅用于高齡高危難以耐受TURP患者，現已經逐漸被推廣至所有BPH患者，特別是一些小前列腺患者有獨到的優勢。

臨床上，選擇擴裂導管宜大勿小。由于小前列腺常伴有纖維化、結石等因素，導致前列腺組織韌性好，需要大一號的導管才能擴開前列腺及包膜。術中最常見的擴開部位為12點，也可同時擴開6點位的，有時僅見6點位擴開，考慮與前列腺包膜薄弱點位置有關。對于凸向膀胱的中葉前列腺組織還是推薦切除為好。此外，因需要明確病理診斷，也應切除部分腺體送檢。術中務必完善膀胱頸部的止血，如創面深無法止血時，立即終止手術，插入尿管球囊壓迫止血。由于創傷總體較小，基本不需要止血藥物，對于一些高凝體質的老齡患者，倡導進行抗凝治療。自2018年我們開展TUCBDP治療BPH患者，取得良好的臨床效果，不足之處為部分患者術后發生短暫性尿失禁。經過分析討論總結，我們認為與擴開導管水囊定位不準確，尿道外括約肌明顯擴開損傷有關。精準定位與充分擴開前列腺包膜是確保術后效果的關鍵因素。常規定位方法是憑借醫生的個人經驗，經肛門手指捫及定位突，使其固定于尿道外括約肌外緣，帶有一定的盲目性，易發生失誤。而術中輔以超聲引導使術者在可視的條件下，清晰觀察尿道前列腺結構，在泌尿外科手術中有獨特價值[10]。術中采用超聲引導保留了TUCBDP手術的優點，又能使前列腺尿道的結構清晰可見，及時知曉擴張的導管水囊的狀態及位置，減少了手術的不確定性，從而提高了手術的安全性，減少了尿道括約肌損傷，提高了手術效果。

在TUCBDP術中我們應用超聲定位水囊，準確定位后擴張，臨床療效肯定。首先，手術時間也不長，常規擴開組與超聲引導下擴開組手術時間分別為（30.5±4.2）min及（29.3±4.9）min，差異無統計學意義（P＞0.05）。在前列腺擴開術中我們常規行電切鏡檢查、止血，并切除部分前列腺組織送病理，故手術時間略有延長。兩組術中出血量無顯著差異。兩組患者術后相關指標均有明顯好轉，顯著改善了患者的臨床癥狀。由于超聲精準定位水囊，故術后短暫性尿失禁發生率明顯降低。患者術后出現的短暫性尿失禁，經患者自己縮肛運動訓練，配合口服托特羅定等，多于1～2周后恢復正常控尿。

綜上所述，超聲引導下經尿道柱狀水囊前列腺擴開術是治療BPH的新的手術方式，手術操作簡單，手術時間短，安全有效。術中采用超聲定位，使擴張水囊的操作更為精準，減少了術后尿失禁的發生率，提高了患者的臨床療效。