磁共振彈性成像評價軟肝顆粒治療乙肝肝纖維化的臨床療效觀察

廖 炯，彭得倜，韓志毅，盤中賢，蒲學佳，邢宇鋒，周大橋

（1深圳市中醫院放射影像科 廣東 深圳 518033）

（2深圳市中醫肝病科 廣東 深圳 518033）

肝纖維化是肝臟疾病進展的的關鍵階段，能夠早期診斷和控制纖維化是預防和治療肝臟疾病的有效手段。我國是乙肝大國，超過80%的肝纖維化肝硬化與乙型肝炎病毒（HBV）相關，肝硬化患者中每年約有3%～5%進展為失代償期，3%～6%發展成為肝細胞癌，失代償期肝硬化患者肝細胞癌5年發生率高達14%～35%[1-2]，早期診斷和逆轉纖維化可以顯著降低肝硬化和肝癌的發生率，提高生活質量。軟肝顆?？梢燥@著提高乙肝肝纖維化的逆轉率，而磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography, MRE）作為一種無創、全面、不受患者身體條件限制的肝臟硬度檢測方法，具有早期診斷和評價肝纖維化療效的優勢，結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月深圳市中醫院肝病科門診及住院部確診的60例乙肝肝硬化患者，隨機分為治療組30例和對照組30例。診斷標準：參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》、《肝纖維化診斷及治療共識（2019年）》和《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識（2018年更新版）》[3-5]中乙肝肝纖維化的臨床診斷標準。（1）納入標準：符合乙肝肝纖維化診斷標準，年齡18～65歲。（2）排除標準：①肝硬化失代償期“再代償”患者；②妊娠及哺乳期婦女；③合并有嚴重心、肺、腎功能不全或有嚴重的心腦血管、內分泌、血液系統等疾??；④由于精神病或其他原因不能配合診療的；⑤合并有消化道出血、黃疸、腹水等嚴重并發癥患者。

1.2 方法

兩組患者入組前和治療后均行MRE及FibroScan檢查。對照組給予恩替卡韋片（0.5 mg qd，口服），治療組給予恩替卡韋片聯合軟肝顆粒治療；兩組療程均為48周。軟肝顆粒處方：醋鱉甲20 g、三七10 g、丹參20 g、桃仁10 g、黃芪15 g、炒白術10 g、茯苓20 g、郁金10 g、炒枳殼10 g、半邊蓮15 g、五味子10 g、葉下珠30 g（華潤三九醫藥股份有限公司生產），1劑/d，開水泡，分2次服用。

MRE及FibroScan檢測方法：（1）MRE檢查方法：采用3.0T磁共振彈性成像（德國洪堡大學）及擴散加權成像（Philips Ingenia 3.0T MRI），頻率60 Hz，振幅50%，DWIb值取800 s/mm2。由2名觀察者獨立勾畫MRE彈性圖并分別測得肝臟彈性值，將2個數值取均數作為最終的MRE值。（2）FibroScan檢查方法：使用法國Echosens公司生產的瞬時彈性成像儀（FibroScan502超聲診斷儀），M探頭。由經過專業培訓和經驗的醫師操作，在右側肝區肋間取點，通過不同區域10次以上的超聲波檢測，經軟件分析得出最終的肝臟硬度值（liver sitffness measurement, LSM）。

1.3 觀察指標

（1）MRE和FibroScan診斷乙肝肝纖維化的價值；（2）MRE和FibroScan評價軟肝顆粒的臨床療效。

1.4 統計學方法

數據經SSPSS 22.0軟件統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；診斷價值采用受試者工作曲線（ROC）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 通過操作受試曲線評價MRE和FibroScan診斷乙肝肝硬化的價值，結果MRE的截斷值為1.514 m/s,FibroScan LSM的截斷值為8.8 Kpa, MRE的敏感性和特異性分別為88%和100%，FibroScan LSM的敏感性和特異性分別為82%和68%，見表1。

表1 MRE與FibroScan診斷乙肝肝纖維化ROC結果

2.2 通過ETV聯合軟肝顆粒治療后與ETV單藥治療后，治療組和對照組MRE、FibroScan LSM

治療前差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組MRE、FibroScan LSM差異有統計學意義（P＜0.05），治療后兩組MRE、FibroScan LSM組內與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后MRE值、FibroScan LSM值比較（±s）

表2 兩組治療前后MRE值、FibroScan LSM值比較（±s）

組別 例數 治療前MRE/（m·s-1） LSM/kpa治療組30 1.961±0.634* 13.823±6.022*對照組29 1.94±0.56# 15.18±6.856#

表2（續）

3.討論

我國一般人群HBsAg流行率為5%～6%，慢性HBV感染者約7 000萬例，其中慢性乙型病毒性肝炎患者約2 000萬～3 000萬例，因HBV感染相關肝硬化等死亡達88.7萬人/年[6]，提高肝纖維化肝硬化的早期診斷與治療是減少死亡的重要方法?，F有診斷及評價肝纖維化的方法有肝穿刺活檢、基因4因子的纖維化指標（FIB-4）、血小板比率指數（APRI）、FibroScan（FibTouch），其中肝穿刺活檢為有創性的“金標準”檢測，隨著無創診斷技術的發展，FibroScan等檢測方法逐步成為各大指南推薦的檢測肝纖維化的有效方法。

MRE是1991年由Ophir等[7]提出，其基本原理是對組織施加1個內部或外部的激勵后，組織產生位移和速度的改變，然后利用不同的成像模態及圖像后處理技術得到組織內部的彈性差異，是一種新型的無創檢查手段，具有不受患者體型影響、全肝成像等優點。MRE可能成為優于血清學和其他影像學指標診斷慢性肝病的無創方法[8]。張清華等[9]臨床研究發現MRE診斷肝纖維化及其分期價值突出，值得臨床應用。袁鴻鵬[10]通過MRE與磁共振擴散加權成像（DWI）ADC值診斷肝纖維化的研究發現，MRE診斷肝纖維化的價值顯著優于DWI。有研究認為MRE診斷肝纖維化的準確率為83%[11]，但這些研究均存在不分病因，將各類病因導致的肝纖維化放在一起研究，導致針對某一病因導致的纖維化診斷標準存在一定的誤差[12]。

有研究發現FibroScan檢測肝纖維化的有效率顯著高于FIB-4和APRI，如果將三者連用AUC值大到0.865[13]；MRE通過磁共振可以全面掃描肝臟的病變情況，而FibroScan只能通過隨機選取部分肝臟進行檢測，存在較大的假陰性風險[8]。本文針對乙型肝炎病毒導致的肝纖維化，發現MRE診斷乙肝肝纖維化的Cutoff值為1.514 m/s，敏感性為88%，特異性為100%，顯著高于FibroScan的特異性和敏感性（見表1）。MRE具較好的診斷的準確率，可用于評價肝纖維療效評價。課題組前期研究發現軟肝顆粒聯合恩替卡韋可以顯著逆轉乙肝肝纖維化[14-16]，其機制是通過降低TGF-β和和工Ⅰ型、Ⅲ型膠原水平及HyP含量，另外可以降低體內HIF-1α、VEGF水平，抑制血管新生，控制肝纖維化，改善肝臟病理狀態[17-18]。發現軟肝顆粒聯合恩替卡韋可以顯著降低乙肝肝纖維化患者的MRE值，與LSM值的下降比較更明顯，說明軟肝顆粒聯合恩替卡韋能顯著提高乙肝肝纖維化的逆轉率。

綜上所述，MRE較FibroScan能更好地早期診斷乙肝肝纖維化，軟肝顆粒可以更好地逆轉乙肝肝纖維化，值得臨床應用。