腸內聯合腸外營養治療對老年危重癥患者的價值分析

吳京鳳，賈 靜，楊伏肖，劉 洋，陳 珮，王新芳（通訊作者）

（北京市石景山醫院老年科 北京 100043）

老年患者病情復雜，容易出現危重癥。常會伴有膿毒癥、多器官功能衰竭、營養不良、電解質紊亂等，臨床治療效果以及預后較差。危重癥患者處于應激狀態，機體高代謝，常引發營養不良，負氮平衡，對患者臨床恢復產生不良影響[1]。危重癥患者營養不良的發生率在30%～50%以上[2]，需要為危重癥患者實施及時有效的營養治療，促進機體蛋白質合成，使患者提升機體免疫力，從而減少臨床并發癥的發生率。臨床常用的營養方式包括腸內營養、腸外營養以及腸內聯合腸外營養。對于老年危重患者而言，單純的腸內營養常無法滿足此類患者的營養需求；而老年患者單純的腸外營養，其并發癥發生率高于年輕人[3]；因此，需要對于危重癥患者實施腸內聯合腸外營養支持治療并進行有效分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了北京市石景山醫院老年科于2019年10月—2020年10月收治的48例危重癥患者，隨機分為研究組和對照組，各24例，研究組患者給予腸內聯合腸外營養治療，對照組患者給予腸外營養治療。對照組男性10例、女性14例，年齡60～84歲，平均年齡（77.84±3.06）歲，研究組男性11例、女性13例，年齡～60～85歲，平均年齡（77.73±3.24）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（1）入選標準：①年齡＞60歲；②使用APACHEⅡ評分對患者進行評估，均為APACHEⅡ評分≥15分；③患者及家屬拒絕進行ICU進行治療的；④所有患者均進行營養風險評估，使用NRS2002量表，分值均＞3分；（2）排除標準：胃腸腫瘤、胃腸手術史、胃腸功能衰竭以及APACHEⅡ評分＜15分的患者。

1.2 方法

對照組給予腸外營養治療：在入住老年科后72 h內啟動腸外營養。首先根據患者體重計算能量總需要量。使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）靜脈輸注。其中脂肪乳340 mL、葡萄糖%1 180 mL、氨基酸400 mL，總能量1 400 kcal/1 920 mL。其余能量使用葡萄糖靜脈輸注進行補充，并給予維生素、電解質進行對癥治療。研究組應用腸內聯合腸外營養治療：入科完成營養評估后啟動腸內營養治療，72 h內如患者不能正常進食或腸內營養不能達到目標量時，起始腸外營養治療。腸內營養支持：腸內營養乳劑（瑞代）：每500 mL含能量450 kcal、蛋白質17 g、碳水化合物60 g、脂肪16 g、膳食纖維7.5 g以及礦物質等。腸內營養劑分2種方式從胃管注入。（1）鼻飼泵泵入：起初泵注速度為20 mL/h,對患者是否存在腹痛、腹脹情況進行觀察，同時對于其胃腸道情況進行評估，根據患者的個體情況逐漸增加用量到80 mL/h。每3 h暫停3 h，定期對于胃殘留量進行測定，胃潴留量＜100 mL。（2）常規鼻飼注入。注入過程中觀察患者有無腹痛、腹脹等癥狀，注入量80～100 mL/次，分次將全天需要量注入。單次胃潴留量＜100 mL。腸外營養支持與對照組相同。

1.3 觀察指標

收集治療前以及治療后7 d之內的相關營養指標：白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白以及并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療前后兩組患者營養指標比較結果

治療前，兩組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養指標比較（±s）

表1 兩組患者營養指標比較（±s）

血紅蛋白/（g·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后研究組24 23.04±3.17 39.35±5.35 89.03±7.41 134.28±12.37對照組24 24.03±3.21 32.34±5.22 88.93±7.42 118.04±10.20 t 0.0110 4.5944 0.0420 4.9622 P 0.9913 0.0000 0.9666 0.0000組別 例數白蛋白/（mg·L-1）

表1（續）

2.2 兩組并發癥發生情況分析

研究組并發癥（肺部感染、嘔吐、腹瀉、應激性潰瘍）發生率為4.17%低于對照組的41.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較（例）

3.討論

老年危重癥患者由于吞咽功能相對較弱，同時由于機體損傷及應激反應會產生肝糖原、脂肪蛋白分解過度情況，會導致引發死亡、感染的概率提升，為患者實施有效的營養支持能夠促進機體代謝紊亂狀態改善，使體內環境保持穩定。因此，對于老年危重癥患者選擇正確、有效的營養支持方式，可使患者能夠獲得充足營養，而減少臨床并發癥的發生[4]。

腸外營養能夠有效實現機體營養糾正，同時使用方法便捷，但會降低機體消化液分泌量，不利于腸道正常生理功能恢復，容易引發機體發生菌群失調及電解質紊亂。病情嚴重者可發生器官功能障礙。腸內營養支持可有效滿足患者對于脂肪、蛋白質、氨基酸需求，能夠有效維持機體內腸道菌群平衡，實現機體高分解代謝狀態調節，避免外來營養輸入提高心臟負荷。但是由于老年危重癥患者食欲下降，不能正常進食，胃腸功能障礙、分解代謝增強等因素，單純的腸內營養不能滿足患者需求。因此對于老年危重癥患者及時啟動腸內聯合腸外營養治療，可以較快提高能量和蛋白質供給，促進機體蛋白質的合成代謝，維護細胞組織器官功能，促進重癥狀態下自噬的修復[5]。

本文研究結果顯示，治療前，兩組患者營養指標數據相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組血紅蛋白、白蛋白、前蛋白水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腸內聯合腸外營養治療優于單純的腸外營養治療。兩組并發癥發生率對比，研究組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）[6]。危重癥患者進行管飼可保證老年患者的能力和營養素的供給。但國內相關研究發現[7]，危重癥患者中如果僅給予腸內營養，只有31.8%的患者能夠達到目標喂養量；Heyland等[8]研究發現在重癥患者中有74%能量攝入未達到目標量的80%，蛋白質的供給量僅為目標量的57.6%。單純腸外營養由于胃腸功能不能保留，因此容易出現腹瀉、腹脹以及胃潴留的情況，從而加重肺部感染的發生。因此腸內聯合腸外營養治療，可有效改善危重癥患者的營養指標，有效地降低并發癥發生率和病死率，縮短住院時間。

在腸內聯合腸外營養治療過程中，應加強對胃食管反流、胃潴留量的監測。上述問題易導致的吸入性肺炎的發生。應注意進食的體位、管飼的速度。同時還要注意腸內腸外營養劑的選擇。腸外營養建議選用“全合一”制劑[9]，注意補充維生素、電解質。腸內營養劑可選用標準整蛋白配方制劑，對于胃腸功能不全的可選用短肽類或氨基酸制劑。從而減少再喂養綜合征、導管相關性感染等不良反應的發生。

綜上所述，腸內外營養支持能夠改善患者機體營養指標。減少并發癥發生率，使患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白均得到有效改善。本次觀察例數較少，還需加大樣本量繼續觀察，進行證實。