帶闊筋膜游離股前外側皮瓣修復伴肌腱缺損的創面

陳占斌，曹廣超，楊龍，胡帆，石榮劍

（徐州仁慈醫院 足踝外科，江蘇 徐州 221000）

手足踝創傷后遺留伴有肌腱缺損創面是臨床常見的疾病，治療較困難[1]。傳統方式采用一期皮瓣移植覆蓋創面，二期再行肌腱移植，需要兩次甚至多次手術，治療周期長，肌腱粘連重，功能恢復不滿意[2]。應用帶趾伸肌腱的足背皮瓣移植雖可一期修復肌腱及皮膚缺損，但對足背供區的影響較大，限制了其臨床應用[3]。徐州仁慈醫院2018年1月-2019年12月應用攜帶闊筋膜的股前外側復合組織瓣游離移植一期修復重建手部、足踝部肌腱及皮膚缺損6例，經系統隨訪，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析資料共6例，男4例，女2例；年齡18～63歲，平均39.1歲。手部3例，足踝3例。受傷原因：擠軋傷4例，交通事故傷1例，機器熱壓傷1例。受傷部位：手背部3例，伴5指背伸肌腱缺損；足背2例，伴踝前1例；傷后至入院時間2～6 h，平均4h。軟組織缺損范圍：3.0cm×5.0cm～8.0cm×15.0 cm。肌腱缺損長度4.0～10.0 cm，平均8.0 cm；創面均一期手術。所有病例獲得12～24個月隨訪，平均14個月。

1.2 手術方法

患者取平臥位，手術均采用全身靜脈麻醉，肢體不驅血下氣囊止血帶充氣止血。

受區準備：急診予以創面“地毯式”清創，徹底清除污染、失活、壞死組織；創面用“沖洗槍”反復沖洗；清創后找出斷裂的肌腱斷端并縫合線標記固定在皮下，預防回縮，測量肌腱缺損的數量、長度；手部創面選擇鼻煙窩處橈動脈、靜脈吻合；踝前及足背創面選擇脛前動脈或足背動脈以及伴行靜脈吻合，測量受區軟組織缺損范圍及面積，根據創面設計布樣并適當放大，同樣在布樣上標記好受損肌腱的走行方向。

復合組織瓣設計、切取：術前手持式多普勒超聲血流儀確定旋股外側動脈降支穿支點，根據皮膚缺損的面積及形狀設計皮瓣。皮瓣按照“點、線、面、弧”的設計原則設計，皮瓣的縱軸與手、足背的縱軸一致，皮瓣的面積要大于創面1.0～1.5 cm，闊筋膜的設計要大于皮瓣2.0 cm；先于外側緣切開皮膚、皮下組織，縱行切開闊筋膜，在闊筋膜下方尋找到穿支血管，確認穿出闊筋膜處位于皮瓣內，再于皮瓣內側緣切開皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜，根據肌腱缺損的數量、長度、面積的不同，切開闊筋膜周緣，并在其下分離。小心掀起皮瓣，沿穿支的走向逆行解剖，于股直肌與股前外肌間隙內找到旋股外側動脈降支，“會師法”將穿支血管束與肌肉分離，血管束上帶有少量肌袖，根據受區需要的血管蒂長度分離解剖旋股外側動靜脈及其伴行的股外側皮神經；闊筋膜的切取要大于皮瓣，將切取的闊筋膜根據肌腱缺損的長度、粗細，縱行切開，注意保護穿支血管，將闊筋膜用5/0可吸收線縫合成“煙卷”狀，光面朝外，使闊筋膜的外形盡可能接近伸肌腱，保持修剪的闊筋膜與皮瓣的連續性及血供；調整好張力，將修整的闊筋膜兩端套疊在缺損肌腱的斷端；皮瓣寬度小于8.0 cm或小于大腿周徑1/5者，供區直接縫合，本組供區均直接縫合。

復合組織瓣移植修復受區：將切取的皮瓣置于創面上，調整好肌腱的張力，用3/0肌腱縫線修復，在10倍顯微鏡下吻合血管，手部選擇鼻煙窩處橈動脈及伴行靜脈與旋股外側動脈降支動靜脈分別吻合，足踝部選擇脛前動脈或足背動脈以及伴行靜脈與旋股外側動脈降支動靜脈分別吻合，吻接注意保持血管蒂部寬松的環境，皮瓣內股外側皮神經與創面近端淺神經行端側接合。皮瓣遠端放置引流皮管，無菌敷料包扎，預留窗口觀察血運。

1.3 術后處理

術后常規予以抗炎、抗凝、抗痙攣治療，注意保暖，嚴格禁煙，絕對臥床10 d。患肢抬高，密切觀察皮瓣血運，術后功能位石膏固定，術后10 d皮瓣血運穩定后聯合康復科在ERAS理念指導下給予康復訓練，預防肌腱粘連、關節僵硬。

2 結果

本組6例皮瓣全部成活，術后按中華醫學會手外科學會上肢功能的評定標準及足踝關節活動范圍和運動功能Mazur評分標準評定，優4例，良2例。術后患指通過系統的功能訓練，手部、足踝部關節活動良好，皮瓣感覺恢復至S3級；全部病例大腿供區愈合良好，僅留線性瘢痕，無肌疝發生，供區功能無異常。

典型病例：患者1男，59歲，因碾軋傷致左手皮膚軟組織、肌腱缺損；左手背自腕關節至拇指MP關節、示中環近節廣泛軟組織缺損，伴伸肌腱毀損，第2-4掌指關節背側關節囊、伸肌腱腱帽缺損，第2、3掌骨骨質外露，拇、示、中、環指主動背伸活動不能，指端血運正常，感覺稍麻木。設計攜帶闊筋膜的股前外側穿支皮瓣修復術，共編織出4根類伸肌腱組織，調整好張力采用Kessler縫合法修復重建伸肌腱及腱帽，供區直接縫合關閉。術后12個月隨訪，皮瓣質地優良，2-4掌指關節主動背伸10°～屈曲70°，滿足生活工作要求，皮瓣感覺恢復至S3級。供區功能無影響（圖 1-5）。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3 闊筋膜皮瓣切取及編織

圖4 皮瓣修復

圖5 修復術后即刻

患者2男，28歲。砸壓傷致左踝前方缺損，骨質肌腱外露，伴長伸肌腱4.0 cm缺損。清創后設計攜帶闊筋膜的股前外側穿支皮瓣修復肌腱及軟組織缺損。皮瓣面積：7.5 cm×15.0 cm，以旋股外側動脈降支及其伴行靜脈為血管蒂，攜帶闊筋膜編織成類肌腱組織。分別與足背動脈及大隱靜脈吻接；闊筋膜類肌腱組織與長伸肌腱調整好張力采用Kessler縫合法縫合；供區直接縫合關閉。術后15個月隨訪，皮瓣質地優良，感覺恢復至S3級。趾在踝關節背伸時無下垂畸形，趾主動背伸5°～跖屈10°，行走活動正常，供區功能無影響（圖6-10）。

圖6 術前創面

圖7 皮瓣設計

圖8 皮瓣切取

圖9 術后背伸功能恢復

圖10 術后跖屈功能恢復

3 討論

股前外側皮瓣因其出色的通用性，臨床上可制備成超薄皮瓣、預制皮瓣、肌皮瓣、分葉皮瓣等各類復合組織瓣，在各種創面修復中的應用越來越廣[4-5]。臨床上，對于手足部肌腱缺損的創面，一般采用分期手術，一期皮瓣覆蓋創面，二期肌腱重建，經歷兩次手術，費用增高，也延長了康復時間[6]，存在術后肌腱粘連、功能康復恢復慢等缺點。張世民等[7]認為，包含多種結構復合組織皮瓣在一個供區切取，比不同供區獲得的孤立皮瓣有很強的優勢。因此，我們選用闊筋膜編織后的股前外側復合組織皮瓣修復手足肌腱軟組織缺損，血管恒定，管徑粗，供血豐富，同時有兩條伴行靜脈，回流好，成活率高，可切取的面積大，攜帶的闊筋膜編織成類肌腱樣組織，具有血運的闊筋膜肌腱成活好、強度高、粘連輕、愈合快，皮瓣同時攜帶股前外側皮神經，對受區的感覺恢復有重要作用。鄧忠良等[8]應用帶髂脛束的股前外側皮瓣修復足跟軟組織及跟腱的缺損，取得了較好的效果，也證實了用自體闊筋膜移植修復跟腱缺損可行性。闊筋膜作為移植物應用于臨床可追溯至1901年[9]，國內徐乃江等[10]最先報道同種闊筋膜在眼科的應用，目前較多應用于跟腱、髕韌帶重建[11-13]。取同種異體肌腱可解決肌腱缺損供體不足問題，但同時要考慮排斥反應、愈合時間、粘連等問題。張友樂[14]曾提出異體肌腱通過深低溫冷凍加γ射線照射等方法，可減少異體肌腱排斥反應發生，是一種安全有效的移植材料，但異體材料并不能完全排除排斥反應。本組采用帶闊筋膜的股前外組織瓣，利用在闊筋膜和深筋膜形成豐富的血管網確保復合皮瓣內闊筋膜的血供，為移植闊筋膜提供充足的血液循環營養，相比較單純的闊筋膜、異體肌腱移植，更有利于移植組織成活且沒有組織排斥反應，可降低術后重建肌腱粘連及愈合不良的發生率，功能及外觀修復滿意。

3.1 帶闊筋膜的股前外側皮瓣的應用解剖

根據解剖學研究[15]，供應股前外側皮瓣的穿支動脈，首先在闊筋膜及深筋膜上形成豐富的血管網，然后再發出分支供給股前外皮膚（圖11）。因此，以旋股外側動脈降支肌間間隙皮支或肌間皮支為供血的闊筋膜前外側復合組織瓣具有解剖標志清晰、血管蒂長、口徑粗、解剖變異小、供區易隱蔽且易切取等優點，是理想的供區，對供區損傷較小。闊筋膜移植有眾多優點：⑴闊筋膜有足夠的長度和寬度來滿足不同肌腱損傷的臨床需求；⑵闊筋膜在組織學上和肌腱組織相似，均為為結締組織，有較好的穩定性。而且在一個供區切取皮瓣和筋膜的同時解決皮膚和肌腱缺損，減少患者的手術創傷。移植的腱性組織與皮瓣共享血供，并且類似重建了腱周組織，比傳統的自體、異體肌腱移植，感染及肌腱粘連的發生率更低，不但接近解剖重建，而且取材方便，更減少了患者的經濟負擔；⑶闊筋膜是自體組織，避免了異體肌腱移植時的排異反應，且移植肌腱帶有血運，又避免了自體肌腱移植前期肌腱的壞死、崩解及重建的過程。

圖11 闊筋膜解剖示意圖

3.2 手術操作要點及注意事項

⑴術中徹底清除壞死、污染組織，減少術后感染、炎性刺激造成血管痙攣；⑵應盡量減少骨外露的范圍，以防移植肌腱直接與骨質接觸造成粘連；⑶編織肌腱時應測量肌腱長度及肌腱間角度，避免術后肌腱過短或過長導致張力失衡造成功能恢復不佳。闊筋膜的方向盡量與缺損肌腱走向一致，更有利于力的傳導；⑷術中仔細操作，肌腱斷端縫合后要求對合光滑平整，減少瘢痕形成，更利于肌腱滑動；⑸術后早期功能訓練有利于減少肌腱粘連和關節僵硬的發生，術后即采取動力性支具外固定，術后2周即輔助患者早期功能訓練。

3.3 該術式優點

⑴該皮瓣的血供是旋股外側動脈降支肌間間隙皮支或肌間皮支，其具有解剖標志清晰、血管蒂長、口徑粗、解剖變異小、供區易隱蔽且易切取等優點，長期作為優質的皮瓣供區；⑵自體闊筋膜的組織強度與肌腱組織相似，愈合后即可早期行功能訓練；⑶闊筋膜編織后的肌腱與皮膚之間存在類似腱周組織。術中避免肌腱與骨質直接接觸便可最大程度減輕肌腱的粘連程度；⑷股前外側皮瓣包含部分骨前外側皮神經，對受區皮膚感覺重建至關重要；⑸皮瓣及肌腱修復在同一供區切取，在不影響供區主干血管的前提下，做到以最小的代價達到最好的療效。

綜上所述，帶闊筋膜的股前外側復合組織瓣一期覆蓋創面和修復肌腱，皮瓣外觀良好，通過后期的功能訓練，患肢可獲得較好功能，對供區損傷較小，是臨床修復手足皮膚、肌腱缺損較好的手術方式。但本組病例較少，缺少大樣本統計學分析，對其遠期療效和并發癥的評估有待臨床繼續觀察。