超聲定位下足背部穿支皮瓣修復手部皮膚創面

劉小智，宋坤修，張曉童，趙多偉，張政，張月恒，劉永濤

（1.濱州醫學院附屬醫院 手顯微外科，山東 濱州 256603；2.婦產科）

開放性手部損傷在急診中較為常見，無骨或肌腱外露的創面通過單純植皮可以獲得良好結果，但手部軟組織缺損創面較深伴有肌腱或骨外露則需要皮瓣移植修復。常用的帶蒂皮瓣具有成活率高、安全簡單等優點，然而由于借用創面較近的軟組織移植修復，術后植皮區會形成較大的瘢痕以及其蒂部臃腫讓患者不易接受。足背部穿支皮瓣由于其具有位置隱蔽、與手部組織結構類似、修復美觀性高等優點，成為修復手部軟組織缺損的良好供區。而其難點在于足背部血管走行及其皮支變異較大，存在個體差異，增加術中解剖時追蹤血管蒂及探查皮支的難度，導致手術時間延長。彩色多普勒超聲的使用讓皮瓣切取更加準確、快捷[1-3]。本文旨在促進彩色多普勒超聲在切取足背部穿支皮瓣術中的推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月-2019年4月，我科室選取手部軟組織缺損患者12例，其中男8例，女4例；5例壓面機傷，3例滾軸機傷，3例交通事故傷，1例玻璃割傷；缺損面積：4.0 cm×3.0 cm～7.0 cm×6.0 cm，均伴有骨及肌腱外露。所有患者足部無手術史及皮膚病，術前經彩色多普勒超聲定位，設計足背動脈皮瓣修復手部軟組織缺損。

1.2 手術方法

儀器的選擇及術前定位：術前定位穿支血管采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀（品牌：美國GE）。首先定位足背動脈，沿血流方向向遠端定位跗內側動脈、跗外側動脈以及跖背動脈附近皮支并用記號筆標記。測量過程中標記血管口徑及血流速度。

麻醉方式及受區處理：麻醉方式皆選擇氣管內插管靜吸復合全麻。手部創面行“地毯”式清創，清除污染及壞死組織，清除創面污物，修整皮緣；測量創面大小（以厘米為單位）；使用手套內包裝紙涂抹石蠟油后覆蓋創面，剪取創面紙樣。

皮瓣的切取及移植（以足背動脈分葉皮瓣為例）：以足背動脈走行方向為軸線，根據術前彩色多普勒定位標記，根據創面大小及形狀可設計以足背動脈、跖背動脈、跗內、跗外為蒂的單葉或多葉皮瓣。在受區的鼻煙窩處探查橈動脈深支、頭靜脈以及淺靜脈待用。標記出創面至鼻煙窩處距離為血管蒂的長度，對比術前定位于皮瓣供區設計皮瓣，其直徑比創面大0.5～1.0 cm。于踝前S形切開皮膚和伸肌支持帶，根據彩超定位足背動脈走行（足背動脈走行過程中標記穿支數量，皮穿支多位于伸肌支持帶下方），于長伸肌與趾長伸肌的間隙顯露足背動脈，并向遠端游離找到跗外側動脈（如切取跗外側動脈穿支皮瓣，注意標記穿支數量）的起始部，沿跗外側動脈體表投影標記線切開蒂部皮膚及跗外側動脈皮瓣的前內側緣，顯露短伸肌（可作為肌腱移植供體），在其下方分離跗外側動脈蒂至其皮支，然后沿設計切口，在短伸肌腱深面分離跖背動脈。分離血管蒂時可帶少量周圍的軟組織以降低血管裸化后痙攣可能性，游離足背動脈時注意保護腓深神經，不損傷大隱靜脈，兩側會師游離皮瓣后以動脈夾夾閉近段足背動脈，檢查皮瓣血運，如皮瓣血運良好則高位切斷足背動脈、大隱靜脈及足背內側皮神經[4]。

創面覆蓋及術后處理：將游離的足背動脈皮瓣按設計形狀覆蓋創面，首先在顯微鏡下吻合回流靜脈，然后將足背動脈與橈動脈深支吻合。足背創面可取大腿全厚皮或中厚皮植皮處理。術后皮瓣受區予烤燈照射一周，同時抗感染、抗痙攣及抗血栓治療，48 h內觀察皮瓣顏色，以防靜脈或動脈危象發生。

2 結果

本組12例足背動脈皮瓣全部成活，根據術前彩超定位穿支，術中全部帶入皮瓣。其中1例出現皮緣部分壞死，經換藥后壞死區愈合，術后恢復良好，無色素沉著及瘢痕增生。其余11例均未發生術后并發癥，肌腱移植的病例手指活動達到功能要求，不影響患者的日常生活。術后隨訪3～6個月，平均4個月，皮瓣外形、色澤、質地優良，均未行二次皮瓣修整。典型病例見圖1-10。

圖1 足背血管彩超

圖2 足背血管彩超

圖3 設計足背動脈皮瓣

圖4 左拇指創面

圖5 足背皮瓣切取

圖6 足背皮瓣覆蓋創面

圖7 術后4個月功能

圖8 術后4個月外觀

圖9 術后4個月外觀

圖10 術后4個月供區

3 討論

3.1 彩色多普勒超聲定位的臨床意義

復雜的手部軟組織缺損常伴有一些重要組織結構的缺損，修復伴有肌腱、骨及神經血管外露的一處或多處軟組織缺損至今仍為挑戰性難題。采用皮瓣覆蓋是目前最有效的治療方法[5-6]。帶蒂復合組織皮瓣往往修復中小面積的手指軟組織缺損，例如V-Y推進皮瓣、逆行指動脈島狀皮瓣、掌背動脈皮瓣等。但是當多指軟組織缺損或伴有肌腱缺損的特殊部位時，帶蒂皮瓣有較多限制。多種游離皮瓣適用于手部軟組織缺損，如足背部皮瓣、橈動脈淺支皮瓣、股前外側動脈皮瓣、旋髂淺動脈皮瓣等，其中由于足背部皮瓣彈性好，色澤同手部相似，皮下脂肪少，同時可修復肌腱缺損的手部軟組織缺損，現已廣泛應用。足背部穿支皮瓣變異較少，術前經彩色多普勒超聲定位穿支，術中可快速切取，使手術更加精準化、快速化。不僅如此，通過術前與彩超操作醫師一同觀察患者足背部皮穿支走行、口徑及流速，有利于手術方案的設計，對皮穿支的保護有利于增強術者自信心，可保證手術順利進行。

3.2 彩色多普勒超聲定位的優缺點

目前臨床上對于穿支血管術前定位方法主要有便攜式多普勒、彩色多普勒超聲 (Color Doppler Ultrasound，CDUS)、CT血管造影(Computed Tomographic Angiography，CTA)、數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA)。其中彩色多普勒超聲優點在于CDUS的無創傷性檢查，無輻射，無風險，費用低廉，操作簡便。足背部皮下脂肪少，避免了因脂肪肥厚而顯影不清的后果。相對來說，CDUS是目前足背動脈穿支皮瓣術前定位最為理想、可靠的檢測血管的方法。當然CDUS也有不足之處：對于管徑小于1.0 mm的穿支血管，CDUS的顯影效果不如CTA及DSA。CTA可清晰地反映穿支血管的分支、血流軸向等信息，對于管徑為0.3 mm的穿支血管達到精準定位，精確度高，但CTA及DSA的有創檢查及費用高昂，往往不能被患者理解接受[7-8]。Ensat等[9]研究顯示，彩色多普勒超聲的陽性預測值及敏感性均可達90%，本組通過術前彩色多普勒超聲定位與術中解剖血管時對比，吻合度達100%。因此，CDUS在準確度上具有可靠性。

游離足背部皮穿支皮瓣修復手部創面具有術后皮瓣質地好、皮下脂肪少、血管蒂長、彈性好、口徑較大的優點[10-11]，其中當伴有感覺神經、肌腱缺損的部位，足背部穿支皮瓣發揮極大優勢。應用彩超定位，足背部皮穿支皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損，穿支定位準確，血管解剖恒定，避免了皮瓣供區切取過深導致植皮處臃腫、影響患者穿鞋等問題。皮瓣術后修復的外形與功能均較為滿意，為皮瓣設計的合理性、對選擇具有良好條件的穿支血管的優勢側皮瓣供區提供良好的指導作用，對提高皮瓣成活率具有重要的意義和良好的臨床應用價值。