游離前臂動脈化靜脈皮瓣修復手指皮膚軟組織及動脈缺損

李文濤，丁桂友，王斌，董中洋，谷彬彬，劉偉，王建鋒，王振楠

（中鐵阜陽醫院 手足外科，安徽 阜陽 236100）

急診手外傷患者伴有皮膚軟組織及動脈缺損、肌腱及骨質外露，需各種皮瓣修復創面，目前有多種治療方式[1-2]。2017年12月-2018年12月，我科采用游離前臂動脈化靜脈皮瓣急診修復手指皮膚軟組織及動脈缺損12例12指，伴有肌腱缺損者，行攜帶掌長肌腱的復合組織瓣修復，術后療效比較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡18～60歲，平均40.1歲。致傷原因：電劇傷7例，擠軋傷3例，重物砸傷2例。示指5例，中指4例，環指2例，小指1例，均為橋接單側指動脈；伴有肌腱缺損的3例，均行攜帶掌長肌腱的復合組織瓣修復。體格檢查：創面皮膚軟組織缺損大小不等，并伴有不同程度污染。徹底清創后10例采用同側前臂掌側靜脈皮瓣移植修復，2例在腕掌側；皮膚軟組織缺損面積：1.0cm×2.0cm～3.0 cm×5.0 cm。供區均直接縫合，無需植皮。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位，患肢常規消毒、清創，修剪創緣及創傷失活組織。顯微鏡下探查需要吻合的指固有動脈斷端，并分離至合適長度，標記留作備用。測量受區動脈缺損長度及皮膚軟組織缺損范圍，做一布樣，標記血管的走行備用，在前臂掌側找到與受區血管走行相匹配的Y形淺靜脈，設計切取皮瓣范圍均比創面稍大約0.3 cm，于深筋膜淺層切取皮瓣并分離，其內的靜脈向兩端延長約0.8 cm，有皮神經的攜帶至皮瓣內，皮瓣內靜脈結扎標記并切斷備用。供區一期縫合，將游離的前臂靜脈皮瓣倒置后縫合固定。顯微鏡下將受區近端動脈與皮瓣內一側靜脈干遠端吻合，皮瓣靜脈干近端與受區同側遠端動脈吻合，皮瓣內另一側靜脈順靜脈瓣吻合；皮瓣內攜帶有皮神經的與指固有神經或指背神經相接合，創面傷口內徹底止血，皮瓣縫合后放置引流皮片，供區直接縫合。

1.3 術后處理

術后常規低分子肝素抗凝、罌粟堿解痙，使用抗生素預防感染2 d，按時清潔換藥，并拔除傷口引流皮片，患肢抬高，烤燈照射保暖。嚴密觀察皮瓣血運，出現血管危象及時處理。術后臥床休息1周后下床活動，并避免主被動吸煙。

2 結果

本組12例皮瓣均得到隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。11例皮瓣術后第2天開始顏色青紫，伴有不同程度腫脹，3～7 d部分皮瓣開始出現張力性水皰，皮瓣腫脹明顯；10 d后皮瓣顏色逐漸恢復正常；1例較大皮瓣邊緣發黑壞死，經拆除部分傷口縫合線、換藥后愈合。所有皮瓣均成活，隨訪6～12個月，皮瓣外形無臃腫，顏色略深，皮瓣質地柔軟，外形滿意。

典型病例：患者 男，43歲，因電鋸傷致左手疼痛流血0.5 h入院。查體：左示指近指間關節掌側軟組織缺損。根據創面缺損面積于同側前臂掌側設計并切取動脈化靜脈皮瓣修復，供區直接縫合，術后隨訪7個月，皮瓣無明顯臃腫，質地外觀良好（圖1-4）。

圖1 術前外觀

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣修復

圖4 術后7個月外觀

3 討論

急診手外傷伴有皮膚及動脈缺損、肌腱骨質外露，無法進行缺損處直接縫合，需行皮瓣修復。雖然傳統的軸型皮瓣、隨意皮瓣成活率高，但受傷情所限無法在該類損傷中應用；合并指固有動脈損傷伴血運障礙行游離解剖穿支皮瓣修復雖然效果很好，但存在無法重建患指血運的缺點；腹部帶蒂皮瓣、筋膜蒂皮瓣修復后常有臃腫、感覺差、治療時間較長等弊端，患者難以接受，術后易造成關節僵硬，影響患者生活質量。而動脈化靜脈皮瓣，能一次解決創面覆蓋與血管橋接的問題。動脈化靜脈皮瓣修復此類損傷的治療效果已經被大量臨床研究所證實，其優點：⑴前臂靜脈動脈化皮瓣，血管口徑與手指固有動脈口徑相近，吻合更佳，既恢復指體血供，同時修復創面[3]；⑵靜脈動脈化皮瓣可急診手術，同一視野下一期覆蓋創面，供區一般可直接縫合，無需植皮[4-5]。伴有肌腱缺損者，可攜帶掌長肌腱，一期既能修復肌腱缺損，縮短治療時間，術后還可早期功能訓練，避免瘢痕化形成；⑶靜脈動脈化皮瓣相對位置表淺，設計及切取簡單，無需解剖穿支，不損傷、犧牲知名動脈；⑷靜脈皮瓣部分可以攜帶皮神經，接合后期感覺恢復良好。缺點：⑴靜脈皮瓣為非生理性皮瓣，術后早期部分會形成張力性水皰，存在色素沉著，影響外觀；⑵部分皮瓣無法攜帶皮神經，近期感覺不能恢復。