髕骨下極骨折手術治療研究進展

孫凱，范猛

（天津市第一中心醫(yī)院 骨科，天津 300192）

髕骨下級骨折一般是由于直接或間接暴力作用于伸膝裝置，特別是髕腱及髕股關節(jié)面，引起伸膝裝置的猛烈牽拉，造成髕骨下極撕脫或完全粉碎性骨折[1]。髕骨下極多為松質骨，且周圍血管環(huán)較為豐富，骨折后較髕骨體部及髕骨近端出血量多，局部腫脹明顯[2]。下極骨折塊主要特點是小且多為粉碎狀，多與韌帶及關節(jié)囊、關節(jié)面相連，恢復解剖復位且堅強內固定困難較大[3]。研究文獻報道，為較好地重建及恢復膝關節(jié)的功能、降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，手術內固定治療越來越成為學者共識，髕骨下極骨折約占需手術治療的髕骨骨折的9.3%～22.4%[4-5]。目前臨床上手術方式使用較多的是髕骨下極骨折切開復位內固定術，主要目的是保留髕骨高度。

1 鋼絲環(huán)扎內固定

鋼絲環(huán)扎內固定是較為常用的手術方式，即采用鋼絲環(huán)扎髕骨下級，并包繞整個髕骨。研究表明，單獨的環(huán)繞包扎固定長期效果不可靠，易出現松動，導致固定失敗；對于粉碎性下極骨折，也無法限制在膝關節(jié)屈伸過程中骨折塊的旋轉、分離移位[6-7]。而且，單獨使用此種內固定方式，術后需較長時間石膏外固定，常導致膝關節(jié)出現僵硬、粘連、膝關節(jié)功能受限等并發(fā)癥發(fā)生。目前，此方法僅作為一個聯合固定的基礎[7]。

2 張力帶固定

AO的張力帶技術可通過交叉環(huán)繞的張力帶模式，起到防止骨折斷端旋轉不穩(wěn)的作用。張力帶內固定方法從生物力學的角度上分析，是將固定的張應力變?yōu)閴簯Γ钦蹓K在膝關節(jié)活動時的分離趨勢[8]。Kerdel[9]研究發(fā)現，相比于鋼絲環(huán)扎，張力帶鋼絲固定的生物力學效果更佳。與單獨空心螺釘相比，張力帶內固定失敗的發(fā)生率較低，但松動的發(fā)生率較高[10-12]。

3 鎳鈦聚髕器固定

鎳鈦聚髕器是根據髕骨的解剖形態(tài)、髕股關節(jié)的生物力學及滑動軌跡設計的。內固定器是利用了鎳鈦合金的記憶性，同時具有多角度、向心性，持續(xù)向骨端聚合加壓的能力，可與髕骨骨折端緊密貼附加壓，固定牢固[13]。此固定方式和手術技術操作簡單，可早期功能鍛煉。但有文獻報道，可有金屬異物感及膝關節(jié)屈伸活動時易出現間斷關節(jié)絞索[14]。

4 髕骨鋼板固定

常用的髕骨鋼板分為上下兩部分，主要由兩塊弧形鈦板及中間連接體組成[15]。其固定骨折塊的形態(tài)及力量可根據術中具體情況進行預彎調節(jié)，使其更易貼附于髕骨表面，利于恢復關節(jié)面的解剖形態(tài)，固定穩(wěn)定、可靠，失敗率較低。但有文獻報道部分情況致固定強度過大，導致骨吸收或骨不連[16]。

5 絲線縫合

近年來，不斷有臨床醫(yī)師使用高強度有機材質絲線或鋼絲線捆綁或縫合髕骨骨塊。PDS材料具有可吸收、無毒副作用的特點，其強度完全達到髕骨骨折內固定的要求。李蘭濤等[17]報道使用髕骨-脛骨結節(jié)捆綁環(huán)扎技術治療髕骨下極骨折，用愛惜邦線通過下極髕韌帶與上極骨孔將髕骨下極縫合于髕骨主體，配合空心釘固定及穿釘鋼絲“8”字固定，減少了對骨質的破壞[18]。其中可吸收線“網兜樣”編織結合張力帶固定是其經典手術方法之一[19]。

6 髕骨部分切除髕韌帶重建手術

對于髕骨下級粉碎性骨折，下級部分切除，髕韌帶重建治療目前爭議較大。有學者認為，從髕骨軌跡及髕骨下級解剖外形和生物力學角度分析，行髕骨下極切除時即便將髕韌帶與保留的髕骨體牢固縫合固定，也將造成髕骨整體的短縮和位置下移，髕骨軌跡及關節(jié)面改變，關節(jié)間壓力增加，導致術后膝關節(jié)疼痛和遠期創(chuàng)傷性髕骨關節(jié)炎的發(fā)生[20]。另外研究報道，應慎行髕骨下級切除或部分切除。當髕骨下極粉碎性骨折難以復位或復位不良時，即可行髕骨部分切除術，因為髕骨部分切除術既能保留髕骨的杠桿作用，避免髕骨全切伸膝力量的降低，又能保證髕骨關節(jié)面的光滑，減少膝關節(jié)退化[20]。

7 穿骨道線纜結合帶尾孔克氏針

線纜穿骨道技術源于有學者應用Cable-Pin系統治療髕骨骨折[21]。線纜穿過骨隧道，可減少對周圍軟組織及支持帶的異物刺激，固定更加牢固[21]。將克氏針自尾孔處折斷，降低手術操作的復雜性，縮短手術時間，減少對周圍軟組織血運的破壞，降低術中出血量。而且克氏針與線纜成為一體，解決了一般克氏針容易脫套、退針及鋼絲滑脫、松動等問題。將穿骨道、線纜及帶尾孔克氏針三者相結合，其原理是基于張力帶原則及生物力學材料的特點，使得髕骨骨折的骨折端獲得動力加壓[21]。本法最適用于髕骨橫形骨折，利于骨道成形及線纜順利穿過骨道。

8 帶線錨釘和雙扣鋼板固定技術

為改善患者術后的疼痛感與異物不適感，臨床出現了一種新型的手術方式，即帶線錨釘治療[22]。錨釘是由鈦金屬制成的自攻螺絲釘，無需手術取出，避免了二次手術，手術切口較小，手術時間短，操作簡單，血運破壞少，骨折愈合快。患者的關節(jié)功能恢復快，還在一定程度上避免了固定物突出造成的術后不適感與不良反應[22]。與上述的常規(guī)手術方式相比，該種方式能夠將粉碎性骨塊予以拼合，有效提升術后生活質量。其中雙扣鋼板固定技術是帶線鉚釘中一種經典的固定方法[23]（圖1-7）。與克氏針張力帶相比，采用雙扣鋼板固定技術具有以下優(yōu)點：⑴創(chuàng)傷小，手術時間短，器械使用方便；⑵雙扣鋼板固定具有良好的生物相容性，對膝關節(jié)的解剖結構影響不大；⑶有利于術后患者功能的早期恢復，移植物不需要二次手術。切口小滿足患者對切口美觀需要[23-25]。

圖1，2 髕骨下級骨折術前正側位X線片

圖3，4 術前CT下MPR、VR重建

圖5 術中鋼板置入

圖6，7 雙扣鋼板固定術中透視所見

綜上所述，髕骨下極骨折因其獨特的解剖學結構，骨折難以有效復位和堅強固定。為達到手術創(chuàng)傷小、操作簡單、堅強內固定、術后異物感輕、并發(fā)癥少、早期功能訓練的目的，需要選擇一種最佳的內固定。本研究報道了八種手術方法，每種都有其特點。隨著相關手術理念、手術技術和內置物的發(fā)展，對髕骨下級的解剖結構和其功能的認識越來越具體和全面，目前髕骨下極骨折手術多主張恢復其解剖結構，保留髕骨高度，髕骨切除術式逐漸被摒棄。作者團隊認為，帶線錨釘和雙扣鋼板固定技術對髕骨下極骨折治療具有各自獨特的優(yōu)勢，近年來逐漸在臨床得到推廣。分析其治療效果顯著的原因主要有：手術切口小、操作時間短且簡單、骨折處干擾少、愈合快，避免了固定物突出導致的患者不適感與不良反應，無需手術取出，避免了二次手術。與其他七種手術方式相比，該種方式能夠復位且保留骨折塊血運，早期恢復膝關節(jié)功能。因此，其臨床效果顯著，逐漸成為髕骨下級骨折首選的治療措施。

髕骨下極骨折內固定方式的選擇需根據受傷機制、骨折情況等進行術前綜合評估。內固定方式的選擇有多種，都有各自的優(yōu)缺點。根據骨折的特點，選擇適合的手術方式，患者遠期的膝關節(jié)功能一般都可達到優(yōu)良。隨著內固定技術和材料學等綜合發(fā)展因素的不斷進步，針對復雜的、粉碎性的髕骨下極骨折治療方式的選擇更加多樣化，并且需在流行病學、生物力學等諸多方面進行更為細致和深入的研究。