鎖骨骨折合并肩鎖關節脫位及喙突骨折漏診1例反思

張磊，王振海，王丹

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第967醫院 骨科，遼寧 大連 116040）

鎖骨骨折占全身骨折的2.6%～5.0%[1]，是常見骨折之一，但同時伴肩鎖關節脫位及喙突骨折在臨床中比較少見。如果脫位及骨折征不明顯，單純根據X線片診斷很容易漏診。2017年9月我科收治鎖骨骨折患者1例，漏診肩鎖關節脫位及喙突骨折，總結教訓如下。

1 病例資料

患者 男，45歲。騎自行車摔傷后右鎖骨區腫痛、畸形伴活動受限14 h入院。X線片示：右鎖骨中段骨折，多發肋骨骨折（圖1）。術前查體：右肩峰部皮膚擦傷，鎖骨中段腫脹、畸形，壓痛明顯，可觸及骨擦感，右肩關節活動受限。完善常規檢查后，在全身麻醉下行右鎖骨骨折切開復位鎖定鈦板內固定術。術后第2天復查X線片示：右肩鎖關節脫位（圖2）、右喙突骨折，CT檢查進一步明確喙突骨折（圖3）。查體：右鎖骨遠端向上隆起，琴鍵征（+），按壓伴有彈性感，右肩鎖關節壓痛明顯。向患者交代病情后再次于全身麻醉下行右肩鎖關節脫位閉合復位克氏針內固定及右喙突骨折切開復位螺釘內固定術（圖4）。術后常規使用抗生素，患肢懸吊制動6周，6周后逐步行關節功能恢復訓練。術后3個月拔除右肩鎖關節處克氏針，定期復查X線片示：骨折愈合良好，肩鎖關節無脫位，關節活動度好。

圖1 術前正位及Y位X線片

圖2 第一次術后X線正位片

圖3 第一次術后復查CT片

圖4 第二次術后X線正位片

2 討論

鎖骨骨折雖為骨科常見損傷，然而醫者往往對其合并肩鎖關節脫位認識不夠。鎖骨骨折伴肩鎖關節韌帶或合并喙鎖韌帶損傷后，因內側胸鎖乳突肌鎖骨頭產生向上牽拉力至鎖骨遠端上翹致肩鎖關節脫位。但如果是鎖骨中段1/3處骨折，即Ⅰ型骨折[2]，胸鎖乳突肌的牽拉力不能傳導至鎖骨遠端，且肩鎖關節處由三角肌及斜方肌的包裹而容易脫位后復位，X線檢查就很難發現脫位。本病例為右鎖骨骨折Ⅰ型，術前肩關節X線正位及Y位片并未發現肩鎖關節脫位。肩鎖關節脫位合并喙突撕脫骨折在臨床中較為少見，Urist[3]關于肩鎖關節脫位41例報道中合并喙突骨折僅有2例。喙突解剖結構復雜，為形狀特殊的不規則骨，X線片診斷容易漏診。國內曾有學者報道[4]，常規肩關節正位診斷喙突骨折的確診率為26.7%。筆者認為鎖骨骨折中懷疑合并喙突骨折者術前均應行CT或MR檢查以免漏診。

本例患者為高能量損傷，摔倒時右肩部直接著地，致肩鎖關節韌帶斷裂及關節囊破損。暴力沿鎖骨傳導，于鎖骨中段1/3處產生剪切力致使其斜行骨折，暴力同時沿喙鎖韌帶延伸至喙突基底部，進而導致喙突基底部骨折。術前僅通過X線片診斷為右鎖骨骨折，未行進一步檢查，導致對肩鎖關節脫位及喙突骨折的漏診。第一次手術恢復了鎖骨連續性，術后由于胸鎖乳突肌的牽拉和上肢重力作用，肩鎖關節脫位及喙突骨折移位凸顯出來，所以復查X線片可見明顯的肩鎖關節脫位及喙突骨折。考慮降低患者經濟負擔及二次手術有可能帶來的醫療糾紛，復位肩鎖關節脫位后行克氏針固定。在此類損傷中喙突受牽拉而出現撕脫骨折，喙鎖韌帶多保持完整[5]，所以肩鎖關節達到復位穩定后，喙突撕脫骨折是否需要固定仍存在爭議。一方面有學者認為肩鎖關節復位并達到良好固定后，由于喙鎖韌帶保持完整，喙鎖韌帶的牽拉可達到喙突的有效固定，因此一般不需要固定[6]。但也有學者認為喙突骨折的移位必然改變喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶的生理位置及力線，進而影響肩鎖關節及盂肱關節的穩定，因此更傾向于手術內固定治療移位的喙突骨折[7-8]。該患者第二次手術術中探查喙鎖韌帶完整，但亦對喙突骨折予以復位螺釘固定，術后取得良好效果。筆者認為術中同期固定喙突骨折恢復喙突的解剖位置，不僅可以更好地促進喙突骨折愈合，且可避免去除克氏針后遺留肩鎖關節的半脫位、肩關節疼痛及活動受限。

通過對本病例的回顧及分析，對于鎖骨骨折合并肩鎖關節脫位及喙突骨折漏診的反思：⑴此類損傷多發生于高能量損傷，對于鎖骨骨折，特別是Ⅰ型伴有多發肋骨骨折或其他損傷患者，一定要考慮到肩鎖關節損傷的可能。術前應加拍雙上肢負重位X線片對照或CT三維重建進一步明確，有條件者可行MR檢查；⑵不要盲從X線片診斷而忽略體格檢查，多數患者左肩鎖關節處均有明顯壓痛體征；⑶鎖骨骨折復位內固定術后可提拉鎖骨，常規檢查內固定穩定度的同時觀察肩鎖關節有無脫位征；⑷鎖骨骨折雖是直視下復位，但不應過于自信而忽略術中C型臂X線機透視確認；⑸手術結束后應認真檢查肩關節活動度、穩定度，包括肩鎖關節；⑹一旦發生漏診，應積極與患者溝通、告知病情，盡早行二次手術，避免因漏診、漏治帶來的相應后續不良后果。總之，鎖骨骨折診治時一定要關注是否有同側肩鎖關節或隱匿性骨折的發生，醫生應加強查體及完善檢查保持警惕性，避免“小”骨折背后隱藏的“大”隱患。