濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣在老年肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查中的應(yīng)用*

曾彥茹, 鄭彬, 佘守章, 許立新

廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510180)

全球經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展同時(shí)人口逐漸進(jìn)入老齡化階段，老年人的生活方式和膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，各國(guó)老年肥胖人群數(shù)量不斷增加，肥胖帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)也日益增加，其中包括消化道的疾病[1]。胃鏡檢查是篩查和診治上消化道疾病最準(zhǔn)確、最直接的方法之一。但胃鏡作為一種侵入性檢查，多數(shù)患者行普通胃鏡會(huì)出現(xiàn)明顯不適，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。無(wú)痛胃鏡能大大提高患者的舒適度和有利于內(nèi)鏡醫(yī)生操作，但其不良反應(yīng)低氧血癥的發(fā)生率較高，尤其多見(jiàn)于老年人和肥胖患者。因此探討老年肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查安全有效的通氣策略尤為重要。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是新型無(wú)創(chuàng)的氧療方式，通過(guò)鼻導(dǎo)管給患者提供恒定的吸入氧濃度(21%～100%)、溫度(31～37℃)、濕度(相對(duì)濕度100%)的高流量(最高80 L/min)氣體，有利于快速改善氧合[2-3]。本研究旨在觀察HFNC在老年肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查的應(yīng)用的有效性和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)研究方案，所有患者均簽署麻醉知情同意書(shū)。選擇2020年9月至2021年5月期間本院消化內(nèi)科胃鏡中心患者100例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))，年齡60～88歲，性別不限，BMI≥30 kg/m2，隨機(jī)分成兩組(C組和H組)，每組50例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所使的藥物有過(guò)敏史的患者；有未控制的嚴(yán)重高血壓、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等呼吸系統(tǒng)疾病的患者；急性上消化道出血或梗阻等易引起反流、誤吸的患者；重度睡眠呼吸暫停綜合征患者；凝血障礙或有鼻出血傾向。

兩組患者的一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 麻醉方法 所有患者胃鏡檢查前2 d按內(nèi)鏡中心半流質(zhì)—流質(zhì)—禁食和常規(guī)胃清潔準(zhǔn)備。無(wú)痛胃鏡術(shù)前評(píng)估全身情況。建立上肢靜脈通道，使用多功能監(jiān)護(hù)儀(GE solor 8000M)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)，并記錄其基礎(chǔ)值。術(shù)前10 min含服達(dá)克羅寧膠漿10 mL，進(jìn)行表面麻醉及消除胃腔泡沫。檢查開(kāi)始前囑患者左側(cè)臥位。C組給予傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～5 L/min；H組采用呼吸濕化治療儀(廣州鯨科醫(yī)療公司生產(chǎn)，HF807C型)，佩戴HFNC裝置，對(duì)氣體進(jìn)行加溫加濕處理，給予HFNC，氧流量30 L/min，F(xiàn)iO2100%，溫度37℃。3 min后靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，待患者呼吸緩慢平穩(wěn)，睫毛反射消失，全身肌肉放松，進(jìn)入睡眠狀態(tài)時(shí)，H組氧流量調(diào)整為60 L/min，而C組氧流量不變，隨后開(kāi)始胃鏡操作。檢查過(guò)程中使用Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度。根據(jù)患者反應(yīng)情況如心率加快、嗆咳、體動(dòng)、RSS≤4等，酌情每次追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg。發(fā)生低氧血癥(SpO2<90%)按以下步驟處理：(1)托下頜開(kāi)放氣道；(2)退出胃鏡，去除傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管或濕化高流量鼻導(dǎo)管，給予面罩加壓輔助通氣；(3)必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣。患者收縮壓(SBP)<85 mmHg或HR<50次/min，分別給予麻黃素或阿托品進(jìn)行處理。胃鏡檢查完成，當(dāng)患者RSS≤2，拔除傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管或濕化高流量鼻導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者丙泊酚用量，胃鏡檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間(蘇醒時(shí)間定義：從胃鏡檢查結(jié)束至患者完全清醒、對(duì)答正確、握手有力、生命體征平穩(wěn))；(2)記錄麻醉給藥前(T0)，胃鏡檢查后1 min (T1)，胃鏡檢查后3 min(T2)，胃鏡檢查后5 min(T3)，胃鏡結(jié)束時(shí)(T4)等5個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)；(3)記錄與呼吸相關(guān)不良事件：亞臨床呼吸抑制——氧失飽和狀態(tài)(90%≤SpO2<95%)；缺氧(SpO275%～89%)；嚴(yán)重缺氧(SpO2<75%或75%≤SpO2<90%持續(xù)時(shí)間超過(guò)60 s)[4]；(4)記錄干預(yù)呼吸相關(guān)不良事件的情況，包括托下頜、面罩通氣和氣管插管機(jī)械通氣；(5)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生率：上呼吸道梗阻、心律失常、低血壓、心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、嗆咳和體動(dòng)；(6)患者和胃鏡操作者的主觀滿意度。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡檢查情況 H組胃鏡檢查時(shí)間明顯短于C組(P<0.05)。兩組患者胃鏡檢查過(guò)程丙泊酚用量和蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃鏡檢查中情況的比較

2.2 胃鏡檢查生命體征 H組患者SpO2在T1～T4時(shí)點(diǎn)明顯高于C組(P<0.05)；C組和H組患者SpO2在各觀察時(shí)點(diǎn)內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中SpO2最低出現(xiàn)在T1時(shí)點(diǎn)。兩組患者M(jìn)AP和HR在各觀察時(shí)點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且同組患者各觀察時(shí)點(diǎn)內(nèi)比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征的比較

2.3 呼吸相關(guān)不良事件及干預(yù)情況 與C組比較，H組患者亞臨床呼吸抑制、缺氧和嚴(yán)重缺氧的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，托下頜和面罩通氣等干預(yù)低氧措施的使用率降低(P<0.05)，且沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、需要面罩通氣和氣管插管機(jī)械通氣的情況。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者與呼吸相關(guān)不良事件及干預(yù)情況的比較 例(%)

2.4 不良反應(yīng) 與C組比較，H組患者上呼吸道梗阻、心律失常、心動(dòng)過(guò)速和嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。兩組患者低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、鼻痛/鼻干燥和體動(dòng)的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例(%)

2.5 滿意度 H組胃鏡操作者的主觀滿意度明顯高于C組(P<0.05)。兩組患者主觀滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 患者和胃鏡操作者滿意度的比較 例(%)

3 討論

老年肥胖患者一般基礎(chǔ)疾病較多，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能減退，代償能力差，加上胸腹部脂肪的異常堆積和肥胖生理結(jié)構(gòu)的改變，使肺和胸壁順應(yīng)性降低，氧氣消耗、二氧化碳生成及肺阻力增加，功能殘余容量和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，極易出現(xiàn)低氧血癥。無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，需要左側(cè)仰臥位，老年肥胖患者腹壓明顯增加，肥大舌體易后墜，脂肪組織更明顯的壓迫氣管，易造成阻塞性呼吸暫停綜合征，也增加了面罩供氧難度。因此，老年肥胖患者行無(wú)痛胃鏡的麻醉風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常體重的年輕患者。

增加氧供的有效率是預(yù)防無(wú)痛胃鏡所致低氧血癥的最有效措施之一。HFNC是一種新型無(wú)創(chuàng)的氧療方式，已廣泛用于ICU、呼吸危重癥病房、急診科等急性低氧性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，還是治療新冠肺炎重型病例的首選機(jī)械通氣方式[5-6]。近年HFNC應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域得到越來(lái)越多麻醉醫(yī)生的認(rèn)同，用于氣管插管前及插管過(guò)程中預(yù)充氧輔助治療，圍術(shù)期拔除氣管導(dǎo)管后序貫治療，改善患者氧合，預(yù)防低氧血癥的發(fā)生[7-8]。本研究將HFNC用于老年肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查，結(jié)果顯示給予誘導(dǎo)劑量靜脈麻醉藥物丙泊酚后，HFNC的老年肥胖患者在胃鏡檢查時(shí)SpO2一直維持在正常的范圍，明顯高于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧的患者；而傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧的老年肥胖患者在整個(gè)胃鏡檢查的過(guò)程都出現(xiàn)了不同程度的SpO2下降，其中在胃鏡檢查1 min時(shí)最為明顯，進(jìn)而導(dǎo)致較多與呼吸相關(guān)的不良事件。HFNC的老年肥胖患者雖然仍有14%亞臨床呼吸抑制和缺氧的事件發(fā)生，但發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧組的52%，同時(shí)HFNC老年肥胖患者的SpO2均能在30 s內(nèi)自行或通過(guò)托下頜簡(jiǎn)單處理后恢復(fù)正常；且缺氧的病例也僅有2%，沒(méi)有嚴(yán)重缺氧的病例，提示HFNC能充分保證行無(wú)痛胃鏡檢查的老年肥胖患者的氧合，有效預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。這也許得益于HFNC優(yōu)越的生理學(xué)效應(yīng)：高流速氣體單向沖刷上呼吸道，可以清除約1/3的解剖死腔，形成一定的氣道正壓，特別是呼氣相，有助于維持上呼吸道乃至遠(yuǎn)端肺泡開(kāi)放，提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加呼氣末肺容積和功能殘氣量，減少CO2重復(fù)吸入，有利于血?dú)饨粨Q[9-10]；同時(shí)HFNC吸入氧氣的濃度不會(huì)受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，能精確穩(wěn)定的為患者提供的吸氧濃度(最高FiO2100%)，有利于快速改善患者氧合[11]，而通過(guò)傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧實(shí)際FiO2難以超過(guò)80%[12]。Wong等[13]對(duì)病態(tài)肥胖患者麻醉誘導(dǎo)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于常規(guī)面罩吸氧，HFNC可以延長(zhǎng)“安全窒息時(shí)限”，有效維持SpO2。

老年肥胖者耐受能力低，調(diào)節(jié)能力差，嚴(yán)重和較長(zhǎng)時(shí)間的低氧會(huì)誘發(fā)心律失常。本研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧組有12%心律失常和14%心動(dòng)過(guò)速，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于HFNC組。同時(shí)HFNC組上呼吸道梗阻和嗆咳的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧組，HFNC胃鏡檢查時(shí)間明顯快于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧，胃鏡操作者的滿意度更高。HFNC與低流量鼻導(dǎo)管相比，兩者的不同之處絕不僅僅在于流量的高低，HFNC濕化和加溫的功能可以有效保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)黏膜纖毛的清理能力，稀釋呼吸道分泌物，保持氣道的通暢和濕潤(rùn)，提高患者的舒適度和耐受性。本研究中HFNC的患者在清醒狀態(tài)下給予氧流量30 L/min，鎮(zhèn)靜后改為60 L/min，加濕同時(shí)調(diào)節(jié)溫度37℃，既能保證患者充足的氧合，也給予患者更好的舒適度，沒(méi)有患者出現(xiàn)鼻痛/鼻干燥的情況。

在本課題研究期間，筆者遇到一些特殊病例，現(xiàn)介紹：病例1，女、71歲、 100 kg(BMI>40 kg/m2)，病態(tài)肥胖、嚴(yán)重打鼾、上呼吸道通氣困難，診斷消化道出血，內(nèi)鏡中心醫(yī)生訴說(shuō)患者由于肥胖入鏡困難，加上患者難以耐受疼痛不斷體動(dòng)，肌肉緊張，心率加快、血壓升高、SpO2下降，害怕勉強(qiáng)操作引起局部損傷，出血穿孔，心腦血管意外等并發(fā)癥，鏡檢終止；應(yīng)用了HFNC后，SpO2由術(shù)前的90%逐漸上升，隨后行無(wú)痛胃鏡檢查，全程SpO299%～100%，且患者通氣順暢，不需要托下頜，也無(wú)須面罩加壓供氧，醫(yī)生順利操作，患者舒適安全醒來(lái)。病例2，女、87歲高危VIP患者， 診斷胃腫瘤合并幽門梗阻，急需胃鏡檢查，HFNC無(wú)痛胃鏡下見(jiàn)胃內(nèi)大量黃綠色胃液，大量?jī)?nèi)容物沒(méi)有反流，患者沒(méi)有呼吸抑制，舒適效果好。為了保障老年肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查的安全，HFNC操作和管理中應(yīng)注意事項(xiàng)：先正確安裝高流量呼吸濕化儀，檢查調(diào)準(zhǔn)各項(xiàng)參數(shù)，佩戴好高流量鼻導(dǎo)管裝置；HFNC在操作和管理過(guò)程中，觀察鼻導(dǎo)管不能脫落移位，調(diào)整靜脈鎮(zhèn)靜藥物的用量，維持患者生命體征的穩(wěn)定，尤其是患者的氧合狀態(tài)，避免低氧血癥的發(fā)生，減少各種不良反應(yīng)。HFNC在空間上僅占用患者部分鼻腔而避開(kāi)口腔，在無(wú)痛胃鏡檢查過(guò)程中可持續(xù)高流量通氣，極大地改善氧合，可減少因呼吸抑制需要托下頜或面罩輔助的措施而導(dǎo)致對(duì)胃鏡操作的中斷和干擾。至于HFNC對(duì)老年肥胖患者胃十二指腸內(nèi)鏡較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的應(yīng)用效應(yīng)則尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，HFNC用于老年肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查能有效預(yù)防操作中血氧飽和度的下降，改善患者氧合狀態(tài)，減少呼吸相關(guān)不良事件及干預(yù)情況，降低上呼吸道梗阻、心率失常、心動(dòng)過(guò)速和嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短胃鏡檢查時(shí)間，提高胃鏡操作者的滿意度，推薦在臨床中使用。