濕化高流量鼻導管通氣在高齡ERCP手術患者全憑靜脈麻醉中的應用

陳超, 許學兵, 顧盼, 谷寅

香港大學深圳醫院麻醉科(廣東深圳 518053)

經內鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)為代表的內鏡技術在肝膽胰疾病的治療中逐漸替代了大部分手術治療。ERCP手術治療技術難點高、操作復雜、手術時間相對較長，而且ERCP手術患者大多高齡且合并癥多，相應的手術麻醉風險顯著高于其他內鏡檢查治療[1]。在Fisher等[2]學者的研究中，老年患者在ERCP中發生低氧血癥的發生率高達21.4%。濕化高流量鼻導管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是一種新型的輔助呼吸治療和氣道管理的方式，在呼吸內科、重癥監護等領域廣泛用于低氧血癥、急性呼吸衰竭等疾病的治療[3-4]。近5年來逐步有少量研究開始將HFNC應用于麻醉手術期間的氣道管理，目前尚未見HFNC對實施丙泊酚靶控輸注(target control infusion，TCI)下保留自主呼吸全憑靜脈麻醉高齡患者ERCP手術的研究報道。本研究對比給予高齡患者經鼻高流量加溫加濕吸氧和傳統鼻導管吸氧在靜脈麻醉下ERCP手術期間氣道管理的差異，為進一步探索此新型吸氧模式在手術室外麻醉中的運用、尋求更加舒適安全的麻醉管理方式提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經香港大學深圳醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署研究知情同意書。研究總共收集我院2021年1—4月期間擇期行ERCP的老年患者共57例(年齡80～100歲，ASA Ⅱ～Ⅲ 級，心功能Ⅰ～Ⅱ級)。排除上呼吸道梗阻、近期肺部急性感染、肺部手術史、術前嚴重低氧血癥、鼻面部創傷、不能進行正常交流的老年患者。術前嚴格禁食8 h，禁飲2 h。采用隨機數字表法，將患者分為高流量氧療組(H 組)和傳統鼻導管吸氧組(C組)。兩組患者的年齡、身高、體重、體質指數(BMI)均差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法 所有入選的高齡患者均不給予術前鎮靜藥物，進入內鏡中心等待區后含服利多卡因膠漿約3 min后吞咽。進入手術室后使用多功能監護儀(Philips)持續監測患者心率、心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)和呼吸末二氧化碳分壓(EtCO2)。建立上肢靜脈通道后持續滴注乳酸鈉林格注射液。改俯臥位后，患者頭偏向術者，H組患者給予高流量加溫加濕吸氧(Fisher & Paykel Healthcare，NZ)，加濕度100%，吸入氧氣溫度37℃，氧濃度為100%，設置吸入氧流量30 L/min。C組患者選用傳統的鼻導管吸氧，氧流量控制在5 L/min。吸氧導管固定穩妥后，兩組患者放置內鏡咬口器。采用TCI模式靜脈輸注丙泊酚注射液(1% Propofol MCT Fresenius Kabi)，起始濃度1.0 μg/mL，逐步增加靶濃度，直至患者睫毛反射消失，加用芬太尼(宜昌人福醫藥)0.5～1 μg/kg，觀察無不良反應后，外科醫生經咬口器放入內窺鏡開始行ERCP操作，記錄即刻的患者的咽喉部抵抗、嗆咳等行為。術中根據患者的心率、血壓及體動反應，調整丙泊酚的TCI濃度維持麻醉；根據十二指腸蠕動的情況追加丁溴東莨宕堿10～20 mg。在切開十二指腸乳頭，球囊擴張膽總管取石的階段，記錄患者有無體動。所有手術及麻醉操作均由高年資主治以上醫生完成。術后所有患者根據病情送入麻醉后恢復室或者重癥監護室。

1.3 監測指標 (1)手術結束即刻動脈血氣分析血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和酸堿值(pH)。(2)兩組ERCP的麻醉時長、手術時長、麻醉藥物丙泊酚總用量。(3)術中有無SpO2下降至95%以下持續時間超過15 s，有無提供氣道干預措施，包括手法開放氣道、放置鼻咽通氣道或者建立有創氣道。(4)ERCP乳頭切開，膽總管內球囊擴張取石過程中有無麻醉深度不適和鎮痛不足導致的體動抵抗及手術操作中斷。

1.4 統計學方法 根據既往ERCP靜脈麻醉觀察研究術中不良事件的發生率為51.5%，假設應用用了HFNC以后，不良事件的發生率下降至20%，假設檢驗水準和檢驗效能分別為0.05和0.8，預測兩組各需26例患者。計量資料數據采用Shapiro-Wilk正態性檢驗，非正態分布數值，采用Mann-WhitneyU檢驗進行檢驗；正態分布的資料，采用成組t檢驗；計數資料以構成比或率表示，采用Fisher精確檢驗。用IBM SPSS Statistics(版本24.0)統計軟件，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉時長、手術時長、丙泊酚用量比較 兩組麻醉時長、手術時長均無明顯差異，但H組丙泊酚的總用藥量明顯大于C組(P<0.05)，見表2。

表2 麻醉時長、手術時長、丙泊酚用量

2.2 血氣分析結果 手術結束時即刻H組和C組動脈血氣分析結果中，H組PaO2明顯高于C組(P<0.05)，H組PaCO2高于C組(P<0.05)，H組pH值明顯低于C組(P<0.05)，見表3。

表3 血氣分析結果

2.3 兩組SpO2<95%、氣道干預和手術中斷的比較 H組SpO2<95%的發生率明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。氣道干預及手術中斷的比較中，H組需要氣道干預的發生率稍低于C組，差異無統計學意義(P>0.05)。H組手術過程中因為麻醉深度不適造成患者體動影響手術操作，而造成檢查中斷的發生率明顯低于C組(P<0.003)，見表4。

表4 兩組SpO2<95%、氣道干預和手術中斷的比較 例(%)

3 討論

近年來隨著舒適化醫療的開展，使得越來越多內鏡中心的患者在行相關檢查治療時會接受不同程度的鎮靜或者全身麻醉，而因為麻醉醫生對于手術室外麻醉高風險挑戰的不確定性，有部分醫生會選擇氣管插管全身麻醉來規避風險。不同的麻醉方式的選擇對ERCP患者結局的影響有所不同。最近的一項大樣本回顧性研究結果顯示，使用插管全麻的ERCP患者與鎮靜患者相比，前者心血管事件、術后肺炎、急性腎損傷等發生率高，住院時間增加，而鎮靜或者不插管全麻患者則在呼吸系統相關的不良事件中發生率更高[1]。總體上講，給予ERCP患者鎮靜類藥物，單純丙泊酚給藥或復合其他鎮靜鎮痛藥物提供不插管全身麻醉是目前的常用選擇。既往的研究證實丙泊酚TCI給藥模式可以安全運用于大多數ERCP老年患者[5]。保留自主呼吸全靜脈麻醉期間如何保證ERCP老年患者安全可靠的完成手術，又能避免發生呼吸相關的不良事件，給予患者最小的創傷和最大的舒適性是麻醉醫生的主要挑戰。老年患者在接受ERCP手術時，處于俯臥位，肺的順應性隨年齡的增長而下降，ERCP充氣后增大的胃內壓對膈肌的運動產生了限制，老年人肺基底部肺泡不張，導致的死腔量增大，肺內分流的增大都會進一步加重低氧血癥的發生。HFNC是近些年來出現的一種新型氧療方式，對于急性低氧血癥的患者，HFNC可以作為標準氧療或無創機械通氣的替代治療，減少患者的氣管插管率[6]。本研究首次將HFNC應用于TCI全身麻醉下高齡患者俯臥位ERCP手術氣道管理，以探究這種新型供氧方式在手術室外麻醉中的應用。

本研究發現，采用HFNC后，約82.8%的高齡患者在丙泊酚TCI麻醉ERCP檢查的期間SpO2可以維持在較高的水平(>95%)，明顯優于對照組(P<0.05)。這與Badiger等[7]在HFNC應用于纖維支氣管鏡檢查的研究結果相似。手術結束前的即刻血氣分析也顯示了H組的PaO2優于對照組，這可能與高流量的純氧輸送增加肺泡呼氣末壓力，將肺泡內的稀有氣體完全沖洗，提高了氧貯備；30 L/min的較高流量洗刷鼻咽腔降低生理死腔量、增加功能殘氣量等因素有關。老年人鼻翼塌陷，呼吸道梗阻，長期的張口呼吸使得下呼吸道極易感染，HFNC提供的加溫加濕氣體使得呼吸道纖毛活動良好，幫助呼吸道分泌物的有效排出，減低了支氣管痙攣發生的可能[8-10]。本研究同時也觀察到患者PaCO2顯著高于對照組，這與以往的多數研究結果相似。PaCO2的差異可能與H組患者SpO2數值相對較高，麻醉醫生相對更為安心，因此丙泊酚用藥量更大，造成對呼吸頻率或潮氣量的抑制有關；另外，因為高流量的氧氣輸送，手術過程中放置的經鼻EtCO2不能采集到明確的數值，故較高的SpO2數值可能掩蓋血液中較高的PaCO2水平。這提醒麻醉醫生在手術期間需要關注手術時間，應用HFNC期間雖然氧合良好，但長時間手術可能造成潛在的二氧化碳蓄積，高碳酸血癥的發生，應注意避免嚴重的心律失常和心肌缺血等不良心血管事件[10]。對于長時間手術的高齡患者，建議加強術中血氣監測。

本研究結果還顯示，丙泊酚TCI輸注模式復合芬太尼靜脈給藥可為兩組老年患者接受ERCP提供滿意的麻醉效果。H組患者術中因低氧血癥需要托下頜或者放置鼻咽通氣道的機率略低于C組，但差異無統計學意義(P>0.05)，這與Kim等[11]最新發表的一篇研究結果有所不同。這種差異可能與兩個研究使用的麻醉方法、鎮靜藥物的選擇不同有關，也可能與本研究的樣本量不足有關。在Seung等的研究中使用的鎮靜藥物，在鎮靜效果上與丙泊酚復合芬太尼的相比要弱，這也符合以往很多內鏡全身麻醉和鎮靜藥物對比的實驗結果[12]。 因此ERCP手術過程中發生的氣道問題，多數與鎮靜不足或者鎮靜過度有關，而本研究使用丙泊酚TCI輸注系統，更符合個體化的用藥原則，對高齡患者的麻醉深度更容易掌控，對循環系統的抑制相對較小。兩組患者在研究期間，均無一例患者發生心動過緩和低血壓，與使用鎮靜藥物做ERCP 相比，可以獲得更滿意的效果。本研究顯示此種麻醉方式下，采用HFNC可以為患者提供更好的氧儲備，為處理可能發生的緊急氣道問題提供充足的時間[13]。

本研究中兩組ERCP的手術時長、麻醉時長差異無統計學意義(P>0.05)，但H組丙泊酚的使用量明顯大于對照組(P<0.05)，可能與在沒有麻醉深度監測條件下，H組因SpO2更高，麻醉醫生給予了更高靶濃度的丙泊酚輸注有關。在ERCP操作全程，患者因為十二指腸充氣、乳頭切開、反復的膽總管內球囊擴張取石等操作，多數患者會在此時出現明顯的體動。而本研究發現H組的體動發生率為10.3%，明顯低于C組46.4%，可能與H組患者丙泊酚靶控輸注提供了更足夠的麻醉深度有關，減少了手術因為體動中斷的發生率，使得外科醫生對麻醉效果的滿意度更高。

綜上所述，ERCP手術的高齡患者運用HFNC能為患者提供充分的氧供，明顯降低低氧血癥的發生率，同時可減少因為低氧血癥發生導致丙泊酚靶控輸注濃度相對較低，從而造成麻醉深度相對不足而出現的體動和手術中斷的發生，使得手術操作者獲得更大的滿意度，HFNC為高齡患者的全靜脈麻醉提供了安全可靠舒適的保障，為手術室外老年患者麻醉的安全廣泛開展提供了一種新的氣道管理思路；但需要注意麻醉藥物引起呼吸抑制導致高碳酸血癥的發生，對于長時間操作術中應加強動脈血氣的監測。