靜脈全麻下濕化高流量鼻導管通氣在燒傷患者植皮手術中預防低氧血癥中的應用*

潘傳龍, 余慶敏, 廖長劍, 劉志恒, 楊新平

深圳市第二人民醫院、深圳大學第一附屬醫院麻醉科(廣東深圳 518035)

輕度燒傷是指燒傷面積在9%以下的Ⅱ度燒傷，中度燒傷是指Ⅱ度燒傷總面積在10%～29%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下的燒傷。輕至中度燒傷患者行植皮手術因手術時間較短、手術部位表淺，常在靜脈全麻(非插管)下完成。其優點是實施簡單方便，患者舒適，經濟成本低。但缺點是術中出現呼吸抑制及氣道梗阻導致低氧血癥、二氧化碳潴留的情況時有發生。低氧血癥及二氧化碳潴留會對機體產生不良影響，嚴重缺氧會導致患者昏迷、甚至死亡，因此有必要在進行植皮手術麻醉時積極尋找有效防治低氧血癥及二氧化碳潴留的方法，以實現更好的治療效果[1-3]。濕化高流量鼻導管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)，最大氧流量達 80 L/min，可迅速使FiO2達100%。HFNC作為氧療技術已被廣泛用于治療ICU、PICU保留自主呼吸的呼吸衰竭患者[4-6]。為此，本研究將2020年12月至2021年4月60例輕至中度燒傷患者納入研究，探討分析輕至中度燒傷患者在靜脈全麻(非插管)下行植皮手術時，經鼻高流量供氧對通氣及氧合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究方案通過我院倫理委員會審批，將2020年12月至2021年4月間60例輕至中度燒傷患者納入研究。

納入標準：(1)18≤年齡≤65歲；(2)ASA Ⅰ～Ⅲ級；(3)Ⅱ度燒傷總面積在29%以下，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下；(4)Mallampati氣道評級Ⅲ級及以下。

排除標準：(1)體重<40 kg或體質指數>30 kg/m2；(2)自主呼吸微弱、昏迷患者；(3)中樞神經系統疾病；(4)通氣功能障礙或已行氣管切開；(5)嚴重心、肺、肝、腎，等重要臟器并發癥。

隨機將患者分為兩組：研究組30例，給予HFNC；對照組30例，給予面罩供氧。

1.2 研究方法 研究組給予HFNC治療：接入鼻導管系統，使用廣州鯨科醫療科技有限公司生產的規格型號為HF807C的高流量呼吸濕化治療儀對氣體進行加溫加濕處理，氧流量為40 L/min、氧濃度為99%、溫度為36℃、濕化100%，進行HFNC(圖1)。對照組給予面罩吸氧治療：調節氧流量為6 L/min，使用德恩-歐美達公司生產的Despite7100麻醉機進行面罩吸氧。

圖1 濕化高流量鼻導管通氣儀示意圖

手術前由專人對擬納入研究的患者進行術前訪視與評估，介紹研究情況，符合入選標準并愿意參與研究的患者簽署知情同意書后，記錄納入序列號材料，并記錄住院號、年齡、性別、身高、體重、體質指數、Mallampatti評級及既往病史。

麻醉前準備：所有患者均不給予麻醉前用藥，并按依照《成人與小兒手術麻醉前禁食和減少肺誤吸風險藥物應用指南(2017)》規定，禁飲禁食。患者入室后開放上肢靜脈通路，建立常規監測及BIS監測。第1步：在吸空氣下，建立橈動脈持續測壓并行第1次血氣分析。第2步：預充氧。對照組經緊密貼合顏面部的全麻面罩給予6 L/min純氧吸入5 min。研究組經鼻專用導管給予40 L/min純氧5 min。預充氧5 min后行第2次血氣分析。第3步：麻醉誘導。誘導方案為：兩組均給予長托寧0.01 mg/kg，艾司氯胺酮0.5 mg/kg，丙泊酚TCI 2～4 μg/mL。BIS值達到40～60范圍內，誘導完成。兩組在麻醉誘導完成后立即行第3次血氣分析。手術開始前使用氟比洛芬酯50 mg靜脈推注。第4步：麻醉維持。所有患者均采取全憑靜脈麻醉(非插管)[艾司氯胺酮0.5 mg/(kg·h)+丙泊酚2～4 μg/mL]方案。所有患者術中保持自主呼吸。對照組經緊密貼合顏面部的全麻面罩給予6 L/min純氧吸入。研究組經專用鼻導管給予40 L/min純氧。BIS目標值為40～60。術中根據血壓、心率及BIS值調整麻醉用藥。術中綜合考慮術前禁食水、術前準備等術前液體丟失量、生理需要量、術中丟失量和尿量進行補液。手術結束前10 min給予氟比洛芬酯50 mg及芬太尼0.1 μg/kg靜脈推注，并行第4次血氣分析。第5步：麻醉蘇醒。手術結束時，停用所有麻醉藥物，待患者蘇醒并能維持足夠的通氣量后，停止吸氧。5 min后行第5次血氣分析。最后將患者送麻醉恢復室。術中出現低氧血癥或脈搏氧飽和度低于90%時，予以托下頜，置入口咽通氣道處理。若處理后低氧血癥或氧飽和度下降沒有得到有效控制，且持續超過3 min則改行氣管內插管全麻，機械通氣。

依先后順序將5次血氣分析時點分別命名為麻醉前(T0)、預充氧5 min后(T1)、誘導完成后(T2)、手術結束前10 min(T3)、手術結束5 min后(T4)。記錄以上5個時點患者血氣值動脈血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。

1.3 觀察指標 低氧血癥定義為：PaO2<80 mmHg。輕度低氧血癥動脈血氧分壓為60～80 mmHg；中度低氧血癥動脈血氧分壓為40～60 mmHg；重度低氧血癥動脈血氧分壓<40 mmHg。比較研究組與對照組患者的低氧血癥發生率、SaO2、PaO2、PaCO2、MAP及HR水平。

1.4 統計學方法 Mazzeff等[7]研究發現，靜脈全麻(非插管)時術中低氧血癥發生率達33.1%。基于此前10例患者應用經鼻高流量供氧的預實驗中，未出現低氧血癥的結果，假設應用高流量供氧可將術中低氧血癥發生率降低到5%。采用PASS 23.0軟件進行兩組獨立樣本率比較，設α=0.05，β=0.2，結果提示每組病例數超過27例時可檢測到統計學差異。設置脫落率10%，因此最終設定每組樣本含量30例，兩組共60例。運用SPSS 23.0統計軟件對PaO2、SaO2、PaCO2、MAP及HR行t檢驗；對低氧血癥發生率行2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組間年齡、性別等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料

2.2 患者SaO2、PaO2、PaCO2、MAP、HR水平比較 在所有時點，兩組MAP及HR值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組在T0、T1時點，SaO2、PaO2及PaCO2值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組在T2、T3、T4時點的SaO2比對照組同時點的SaO2高(P<0.05)。研究組T2、T3、T4時點的PaO2比對照組同時點的PaO2高(P<0.05)。研究組T2、T3、T4時點的PaCO2比對照組同時點的PaCO2低(P<0.05)。見表2、圖2～3。

注：*為P<0.05圖2 兩組患者不同時點SaO2、PaO2、PaCO2的變化

圖3 兩組患者不同時點MAP及HR的變化

表2 兩組患者不同時點SaO2、PaO2、PaCO2、MAP、HR的變化

2.3 患者低氧血癥發生率比較 研究組發生低氧血癥2例，發生率為6.67%；對照組發生低氧血癥9例，發生率為30%。研究組低氧血癥發生率比對照組低(P=0.02)。

3 討論

輕至中度燒傷患者行植皮手術因手術時間較短、手術部位表淺，常在靜脈全麻(非插管)下完成。但因為燒傷患者往往會合并不同程度的氣道損傷和全身炎癥反應，故而患者術中出現呼吸抑制及氣道梗阻的風險會更高，低氧血癥、二氧化碳潴留的發生率也更高[8-10]。低氧血癥及二氧化碳潴留會對機體產生不良影響，嚴重缺氧會導致患者昏迷、甚至死亡，在進行麻醉時應注意積極預防低氧血癥及二氧化碳潴留的發生[11-12]。

SaO2、PaO2下降是低氧血癥主要表現，而PaCO2上升會導致二氧化碳潴留。提高SaO2、PaO2，降低PaCO2水平是進行氧療，防治低氧血癥及二氧化碳潴留的關鍵[13-14]。在本次研究中，HFNC是否有效主要從降低低氧血癥發生率來評估，結合對比兩組T0～T4各時點SaO2、PaO2、PaCO2的變化，從而綜合評價HFNC的有效性。

經密閉全麻面罩預充氧是經典方法[15]。平靜呼吸6 L/min純氧3～5 min[16-17]，可使呼氣末氧濃度(EtO2)達 87%～90%，完成預充氧[17]。本研究，對照組行經密閉全麻面罩預充氧，研究組實施HFNC進行預充氧，兩組在T0、T1時的SaO2、PaO2及PaCO2值比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示采用HFNC技術進行預充氧有效性與經典預充氧方法相近。在本研究中，研究組在T2、T3、T4時點的SaO2、PaO2比對照組同時點的SaO2、PaO2高(P<0.05)；研究組T2、T3、T4時點的PaCO2比對照組同時點的PaCO2低(P<0.05)。本研究中HFNC作用機制可能為：(1)呼氣末正壓(PEEP)效應：HFNC通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復張和氣血交換，及二氧化碳排出。(2)降低患者上氣道阻力和呼吸功：HFNC可以提供滿足患者吸氣流速需求、恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時不需要用力吸氣也不需要對吸入氣體進行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時避免患者對吸入氣體進行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功[18-20]。此外，HFNC能提供符合或超過患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時空氣的稀釋作用，使得吸入氧氣的濃度不會受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態等因素的影響，為患者提供精確穩定的吸氧濃度，有利于改善患者氧合[21]。(3)生理死腔沖刷效應：HFNC通過為患者提供恒定的、可調節的高流速空氧混合氣體，沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時吸入的二氧化碳的含量[22]。研究組發生低氧血癥2例，發生率為6.67%；對照組發生低氧血癥9例，發生率為30%。兩組低氧血癥的發生均因較嚴重的舌后墜導致的上呼吸道梗阻。予以托下頜并置入口咽通氣道后，低氧狀態均明顯改善。因此對于易發生舌后墜者如呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)及肥胖患者，HFNC是否適用仍需進一步研究。從本研究中兩組低氧血癥發生率的差異可以看出，實施HFNC技術，可明顯減少患者術中PaO2及SaO2的下降，減少低氧血癥的發生。這與彭俊等[23]的研究結果是一致的。不僅如此，實施HFNCI技術還能明顯降低術中PaCO2。結合兩組患者各時段的血壓、HR比較(P>0.05)，說明與面罩吸氧相比，HFNC可以有效改善患者氧合能力，降低低氧血癥發生率，降低二氧化碳潴留，且其不會對HR、血壓產生影響。

綜上所述，在靜脈全麻(非插管)下，輕至中度燒傷患者植皮手術中HFNC可以有效降低低氧血癥及二氧化碳潴留的發生風險，改善患者氧合能力，其應用價值較高。