濕化高流量鼻導管通氣全身麻醉下支撐喉鏡手術后蘇醒延遲1例分析

肖翠容, 劉友坦△, 李平

南方醫科大學深圳醫院 1麻醉科， 2耳鼻喉科(廣東深圳 518101)

濕化高流量鼻導管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是指使用特殊的裝置輸送持續性濕化溫暖的氧氣，通過高達70 L/min鼻導管給氧達到高達100% FiO2，并可產生一定的呼氣末正壓，可以為鎮靜的氣道管理困難患者，自主呼吸存在或自主呼吸暫停時間較短的患者，提供高流量氧供，避免其發生低氧血癥。目前在麻醉科的應用主要為處理手術麻醉復蘇期的低氧血癥，PACU機械通氣的序貫治療，有創/無創通氣的撤機，全麻誘導供氧，尤其利于肥胖、困難氣道患者，可延長安全窒息時間，利于氣管插管及其他緊急處理措施的實施[1-2]。目前在上呼吸道手術中常用的通氣方法是氣管插管和噴射通氣，但是氣管導管可能不利于手術操作，通常需要在手術過程中重復氣管插管和拔管，而噴射通氣會使操作術野不穩定，不利于手術。HFNC的應用是氣道手術中一項革命性的氧合技術，在喉顯微手術中可能有較好的應用前景。國外有不少將HFNC用于氣道手術中肌肉松弛狀態下供氧的報道，大部分病例脈搏氧飽和度可維持高于95%，但幾乎所有病例均會出現不同程度的二氧化碳潴留，最高PaCO2從65～91.5 mmHg不等，最高PETCO2從65.2～120 mmHg不等，PETCO2達到120 mmHg的患者未出現心律失常等不良事件[3]，而國內鮮見用于氣道術中的報道。

1 臨床資料

2 討論

2.1 從該病例中得到的啟發 (1)優化流程，麻醉誘導之前應充分給氧去氮，再開始靜脈注射麻醉藥物，因為HFNC比面罩加壓通氣的預充氧效果差[4]，患者入睡后應予面罩加壓通氣直至手術醫生準備好消毒鋪單。應與手術醫生充分溝通并完美配合，盡量縮短手術消毒鋪單和器械準備時間，或者消毒鋪單后使用無菌面罩予控制呼吸至PETCO2正常后再開始手術，該病例中消毒鋪單和器械準備時間長達10 min，明顯延長了患者的窒息時間，加劇了二氧化碳潴留。在較復雜的長時間氣道內手術中應用時，可以維持較長時間的窒息氧合，減少手術被迫中斷次數，在關鍵步驟完成后，或者操作間隙可考慮支撐喉鏡下插入氣管導管機控通氣，清除二氧化碳。(2)HFNC并未建立穩定氣道，使用過程中應保證氣道通暢，否則通氣效果差。其氣道保護作用差，應注意預防返流，鏡下一旦發現返流物應及時吸引，避免誤吸。(3)該病例出現了明顯胃腸脹氣，第1種可能是支撐喉鏡需暴露會厭谷，對舌根的牽拉過度導致食管口開放，大量氣體進入消化道，暫時未檢索到相關的文獻，但耳鼻喉科醫生提示有這種可能，臨床上麻醉醫生使用喉鏡暴露聲門時發現，偶爾上提會厭谷過度可見食管入口明顯開放。所以建議使用HFNC時，放置支撐喉鏡時應注意勿開放食管入口，或者術后進行胃腸減壓。第2種可能是面罩通氣時氣道開放不充分，或者通氣容量、壓力過大，導致氣體進入消化道。建議面罩通氣時充分開放氣道，避免潮氣量或通氣壓力過大，或者術后置入喉罩/氣管導管機械通氣。

2.2 HFNC維持氧合，清除二氧化碳的機制 該患者使用肌肉松弛劑后，完全停止呼吸，手術期間僅進行HFNC，支撐喉鏡尖端置于舌根部，充分暴露病灶，同時開放了氣道，因受到牽拉，食管入口也處于開放狀態，高流量的氧氣可以進入肺內進行窒息氧合[5]，或者進入消化道而引起胃腸脹氣，亦或經口腔排出體外，影響氣道壓力和窒息氧合效果[6]。低通氣時，只要肺泡內氧分壓不低于60 mmHg，氧的彌散不受影響[7]，故在HFNC過程中，通氣雖不如呼吸機或自主呼吸可以短時間有大量新鮮氣流進入肺內，但高流量的氧氣流可以源源不斷地進入肺泡，使肺泡氧分壓不低于60 mmHg，可以正常彌散，維持氧合，該患者前2次動脈血氣分析結果中氧分壓與正常機控通氣無異，說明HFNC可以維持窒息氧合至少20 min。而二氧化碳的彌散率是氧氣的20倍，且二氧化碳解離曲線呈線性，沒有飽和點；一般在低通氣時，肺泡二氧化碳分壓很快升高，與血中二氧化碳分壓水平相差無幾，使其彌散發生障礙，易發生二氧化碳潴留，PaCO2以3～5 mmHg/min的速度升高，在20～30 min就可超過100 mmHg，并誘發心律失常[8]。本病例麻醉前未行動脈血氣分析，患者術前情況好，如果麻醉前PaCO2正常，約40 mmHg，高流量給氧前10 min PaCO2升高的速度為3.72 mmHg/min，后10 min的速度為0.43 mmHg/min，平均升高速度2.075 mmHg/min，低于一般低通氣情況下的升高速度，提示HFNC期間可能存在一定的二氧化碳清除，與國外文獻相符[9]，其可能的二氧化碳清除機制是：由于持續高流量噴射產生湍流，通過氣體混合和死腔空間沖洗，可以清除部分二氧化碳，心源性振蕩似乎在輔助通氣中也有一定的作用[10]。

2.3 高二氧化碳血癥對腦功能的影響及機制 該患者蘇醒速度慢、蘇醒質量較差，有以下幾種可能：(1)肌松藥作用殘留。本病例中使用的肌松藥是順式阿曲庫銨，清除半衰期為22～29 min[11]，用藥后35 min使用非特異性拮抗劑新斯的明，呼吸很快恢復正常，而意識仍較差，基本可以排除肌松藥對患者后期意識的影響。(2)鎮靜藥物殘留。麻醉維持使用丙泊酚[6 mg/(kg·h)]，瑞芬太尼[0.3 μg/(kg·min)]，較平時偏大，但手術時間短，且兩者均為快速代謝藥物，影響意識的時間很短，但術中未監測麻醉深度，故不能完全排除。(3)手術因素。手術時間短，術程順利，無不良事件發生，可以排除。(4)神經系統不良事件。無局灶神經癥狀，基本可以排除。(5)內環境異常。術中補液量適度，水、電解質基本正常。該病例在應用HFNC過程中，可以較好地維持氧合，但二氧化碳清除有限，術中、術后出現明顯的高二氧化碳血癥、酸中毒，這可能是患者蘇醒延遲和蘇醒質量差的主要原因。

綜上所述，HFNC可以延長安全窒息時間，可用于喉部手術、氣管異物、氣管狹窄等氣道內手術，臨床應當遵守HFNC專家共識的建議，規范操作，HFNC預充氧時間不能太短，長時間窒息可能導致二氧化碳潴留，明顯的二氧化碳潴留對意識有一定的影響，臨床應用中要重視。