線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術對淚道探通失敗患兒的效果及遠期療效*

王歡, 賀榮華, 肖向建

1天津市兒童醫院眼科(天津 300134)； 2張家口市第四醫院眼科(河北張家口 075061)

先天性淚道阻塞是嬰幼兒常見的眼部疾病，主要癥狀為溢淚，多發于鼻淚管下端[1]。足月嬰幼兒發病率較高，可達5%～6%[2]。傳統方法常采用淚道探通術治療先天性淚道阻塞，對于淚道探通失敗的患兒可多次行淚道探通術，但再阻塞率較高，遠期療效不佳[3]。目前臨床上常采用淚道插管手術對淚道探通失敗患兒進行治療，然而因患兒年齡對手術的影響與術后并發癥，使該方法有一定局限性，線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術具有用時短、效果好和并發癥少等特點，在既往的研究中證實線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術對治療先天性淚道阻塞患兒有良好的治療效果[4-5]。但線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術對淚道探通失敗患兒的療效及作用仍需要進一步探討。為此，本研究以淚道探通失敗患兒作為研究對象，分析線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術對淚道探通失敗患兒的效果及遠期預后，為此類患兒總結臨床治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年8月收治的97例(154眼)淚道探通失敗患兒作為研究對象，采取簡單隨機化方法分為對照組48例(76眼)和觀察組49例(78眼)。對照組男25例(41眼)，女23例(35眼)；年齡6～12個月26例(39眼)，12～18個月22例(37眼)；淚道探通次數1～3次，平均(2.01±0.41)次。觀察組男26例(42眼)，女23例(36眼)；年齡6～12個月25例(41眼)，12～18個月24例(37眼)；淚道探通次數1～3次，平均(1.98±0.39)次。兩組一般資料相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究獲本院倫理委員會審批同意(倫理號：L2017017)。

納入標準：(1)患兒均符合淚道探通失敗的診斷標準[6]；(2)均有≥1次淚道探通史；(3)可配合相關治療檢查與遠期隨訪；(4)患兒家長簽署知情同意書。

排除標準：(1)精神異常者；(2)有先天性淚道發育不全或淚囊瘺等疾病的特殊患兒；(3)有眼部其他病變者；(4)依從性差者。

1.2 方法 靜脈注射氯胺酮1 mg/kg進行全麻，1～2 min后對患兒進行手術，固定患兒頭部與四肢，在術前常規沖洗淚道以清除淚囊分泌物。對照組患兒采用淚道插管手術，用鑷子將麻黃素棉球放置于下鼻道黏膜后，并擴張下淚小點，隨后沿淚道將Ritleng探針置入鼻淚管，將針芯抽出，把硅膠管(北京精誠創業醫療器械有限公司，生產許可證號20020057)順著探針置于鼻淚管開口處，用取線鉤將硅膠管引導線從下鼻道勾出，同樣方法使另一端引導線進入上淚小點，將硅膠管固定在鼻翼處并剪去引導線。術后點1滴麻黃素于患兒鼻腔；點1滴妥布霉素地塞米松滴眼液于其患眼，滴用1周，同時沖洗淚道，術后1個月內1次/周，術后2個月內每半月1次，拔管后1次/月；使用鼻腔噴霧器為患兒噴鼻，3次/d，涂紅霉素眼膏于鼻翼，2次/d。

觀察組患兒在上述基礎上再采用線鋸式淚道擴張，麻醉方法同對照組，將探針從上淚點插入淚小管，經鼻淚管至下鼻道后，將聚丙烯軟引導系統的前端粗段(直徑0.40 mm)置入探通針，用Ritleng淚道鉤從鼻腔將聚丙烯導絲勾出，將探針從淚道拔出并將聚丙烯軟引導系統直徑為0.20 mm的細段經探針凹槽軌道引出，同樣方式將連接硅膠管另一端的引導系經下淚點從鼻腔引出，順鼻腔牽出軟引導導絲并將粗段引入鼻淚管，手持細段進行數次來回牽拉，令粗段擴張淚道，順鼻腔將聚丙烯軟導絲牽出，同時令硅膠管滑入淚道，之后自鼻腔引出，采用5-0聚丙烯線縫合固定硅膠管于鼻翼外側。術后方法同對照組。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患兒恢復情況：對比拔管時間和淚道功能恢復時間；淚道功能恢復時間指淚道由不通暢或沖洗有返流等不正常狀態恢復至可順暢引流淚液的正常功能時所用的時間。(2)比較兩組患兒治療效果：術后1個月觀察兩組療效，分為痊愈、顯效、有效和無效4個等級[7]，痊愈則是拔管后沖洗淚道通暢，且無阻力或返流，無溢目癥狀；顯效為拔管后沖洗淚道通暢，但偶有溢目癥狀；有效為沖洗淚道不通暢，有阻力或返流，偶有溢目癥狀；無效即沖洗淚道不通暢，沖洗液被返流，有溢目癥狀。對比總有效率，總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。(3)比較兩組患兒并發癥情況：統計術后3個月兩組患兒鼻腔出血、淚小點撕裂、縫線脫落和硅膠管脫出并發癥發生情況。(4)比較兩組患兒遠期療效：隨訪1年，觀察患兒遠期療效情況，對比患兒治愈、再阻塞情況和再阻塞率。治愈指患兒無溢淚、眼分泌物多等情況，且沖洗淚道通暢；再阻塞指癥狀雖在術后消失，但隨訪中出現溢淚、眼分泌物增多、沖洗淚道不通暢等情況[8]。

2 結果

2.1 患者治療前后效果對比 兩組患者治療前癥狀有溢淚、眼分泌物多，治療后患者癥狀均有所改善，溢淚情況明顯改善、眼分泌物明顯減少。本研究所使用圖片已經患兒家屬知情同意使用，見圖1。

注：A：患者性別男，年齡2個月，右眼為患眼，治療前眼分泌物多，治療1周后眼分泌物明顯減少；B：患者性別男，年齡6個月，右眼為患眼，治療前出現溢淚，治療1周后溢淚癥狀明顯改善；C:患者性別女，年齡5個月，左眼為患眼，治療前眼分泌物多，治療1周后眼分泌物明顯減少；D:患者性別女，年齡4個月，右眼為患眼，治療前出現溢淚，治療1周后溢淚癥狀明顯改善圖1 患者治療前后效果對比

2.2 兩組恢復情況比較 觀察組患兒拔管時間和淚道功能恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒拔管時間與淚道功能恢復時間比較

2.3 兩組治療效果比較 觀察組患兒治療效果等級分布與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組治療總有效率為97.44%，高于對照組的82.89%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療效果對比 例(%)

2.4 兩組并發癥情況比較 觀察組有1例鼻腔出血并發淚小點撕裂、1例縫線脫落并發硅膠管脫出，并發癥發生率為4.08%(2/49)；對照組有2例鼻腔出血并發淚小點撕裂，2例縫線脫落并發硅膠管脫出、3例鼻腔出血并發縫線脫落、2例單純鼻腔出血、1例單純淚小點撕裂、1例單純硅膠管脫出，并發癥發生率為20.83%(10/48)。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(校正2=4.826，P=0.028)。

2.5 兩組遠期療效比較 觀察組再阻塞率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后1年治愈率、再阻塞率情況相比較 例(%)

3 討論

先天性淚道阻塞是上皮細胞殘渣或膜組織阻塞所致，若治療不及時會產生多種并發癥如淚囊炎、結膜炎等炎性反應[9]。長期以往可能會導致患兒排泄淚液功喪失，嚴重時甚至會出現淚囊穿孔、淚囊瘺等情況，少數患兒長期溢淚導致眼瞼皮膚出現濕疹，嚴重時會出現皮膚潰爛[10-11]。目前臨床上常采用淚囊區按摩、抗生素眼藥、沖洗淚道和淚道探通術等治療方式[12-13]。淚道探通后鼻淚管黏膜易再粘連，會導致持久不愈，同時對淚道探通失敗患兒進行反復探通可能會損傷淚小管，甚至導致其永久性粘連或閉鎖，對后續治療增加困難，故常采用淚道插管手術進行治療[14]。鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術在臨床上有操作簡單、用時短、患兒無痛苦且不損傷淚道或下鼻道等優點，但其對淚道探通失敗患兒的治療效果仍需探討[15]。

本研究中，觀察組患兒拔管時間和淚道功能恢復時間均短于對照組，且觀察組治療總有效率高于對照組，提示線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療淚道探通失敗患兒能縮短恢復時間且療效好。研究表明[16]，先天性淚道阻塞成年患者因淚道虹吸作用消失，功能性溢淚非常頑固，故應在早期進行治療，不過6個月內患兒淚道排淚功能與淚器尚未發育完全，不宜手術。在合理時期內盡早對患兒采取線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術不僅治療效果理想還利于淚道功能恢復[17]。改良式Ritleng淚道插管系統擁有獨特設計的淚道軟引導系統、擴張功能、一體式硅膠管與可退出軟引導系統的漏斗狀中空探針[18]。所以線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術操作簡便易行，術中使用的軟引導絲材質柔軟光滑可避免損傷淚道，在其連接下同樣柔軟的硅膠管能順利進入淚道，特殊的系統裝置設計可同步完成淚道探通、擴張與硅膠管植入等環節，適用于難治性淚道阻塞的低齡患兒[19]。韓立坡等[20]研究中表示聯合治療并沒有縮短術后恢復時間，與本研究結果不符，分析原因可能是線鋸式淚道擴張操作簡便且損傷小，擁有良好治療效果的同時可縮短恢復時間。

本研究中，觀察組并發癥發生率與再阻塞率均低于對照組，提示線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療淚道探通失敗患兒可減少并發和再阻塞情況。線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術操作簡單、安全合理且效果頗佳，其含有能退出軟引導系統的特制不銹鋼空心漏斗式探針，同時有獨特的淚道引導、擴張和插管系統，能避免多次探通產生的淚道損傷。淚道探通術反復探通使假道產生風險增加，且易刺激淚道黏膜出現瘢痕粘連。淚道插管手術常出現鼻腔出血、淚小點撕裂、縫線脫落或硅膠管脫出等并發癥，術后易出現復發，患兒淚道排淚功能的減弱，使其即使在術后淚道已經沖洗通暢，仍會出現頑固性溢淚，反復發作。線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術具有減少并發和后遺癥、提高視力和美觀度的優勢。韓立坡等[21]研究中表示改良式Ritleng淚道插管系統可一定程度減少并發癥發生，與本研究結果一致，本研究中線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療淚道探通失敗患兒減少并發的同時亦可降低再阻塞率，有良好的遠期預后。

綜上所述，線鋸式淚道擴張聯合淚道插管手術治療淚道探通失敗患兒能縮短恢復時間，療效好，同時可減少并發和再阻塞情況。該手術操作簡單且安全優有效，值得臨床借鑒和推廣。