系統性嗓音訓練對甲狀腺術后無喉返神經損傷患者語言功能的影響

于曉平，宋維娜，張 靜

(山東大學齊魯醫院(青島) 山東青島266035)

WHO報道顯示，甲狀腺癌發病率以每年4%的增幅上升，是增速最快的惡性腫瘤，其中80%以上的患者為分化型甲狀腺癌，外科手術是目前臨床主要治療方式，患者術后5年生存率達92.6%[1]。喉返神經損傷導致聲音嘶啞是甲狀腺術后常見并發癥，發生率達80%，部分甲狀腺術后患者在無明顯喉返神經損傷的情況下，存在嗓音障礙問題，表現為持續性聲音嘶啞、音調降低、發聲疲勞等癥狀，考慮與氣管插管導致的聲帶黏膜損傷、環甲肌運動障礙、喉上神經外支短暫性神經傳導障礙有關[2-3]。嗓音訓練是指導患者借助科學系統的放松、呼吸及共鳴，改善喉部發聲狀態，可增強患者喉肌耐力，增加發聲動力與聲帶穩定性，改善患者嗓音質量。本研究對84例甲狀腺術后無喉返神經損傷患者的臨床資料，探討系統性嗓音訓練的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年1月31日我院收治的行甲狀腺手術治療且術后無喉返神經損傷的84例患者作為研究對象。其中男31例、女53例，年齡25～58(39.52±2.31)歲。納入標準：①年齡18～70歲；②術后無喉返神經損傷癥狀；③意識清楚，有自我認知，可表達感受；④自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標準：①聽力受損、腦轉移、前庭疾病、聲音敏感癥患者；②術前存在喉部功能受損，嗓音或語言障礙，明顯聲嘶或發音困難者；③術前和術后電子喉鏡檢查顯示聲帶麻痹及環杓關節脫位者；④此前受過嗓音訓練者。按照隨機數字表分為對照組和觀察組各42例。觀察組男28例、女14例，年齡(45.28±2.52)歲；病理診斷：結節性甲狀腺腫37例，甲狀腺腺瘤4例，彌漫性甲狀腺腫1例；甲狀腺體積(51.1±12.4)ml。對照組男25例、女17例，年齡(44.94±2.36)歲；病理診斷：結節性甲狀腺腫36例，甲狀腺腺瘤5例，彌漫性甲狀腺腫1例；甲狀腺體積(50.2±13.8)ml。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組采用甲狀腺術后常規護理干預。觀察組在對照組基礎上采用系統性嗓音訓練，嗓音訓練共3周，每7 d進行一個階段的學習與訓練，完成3周集中嗓音訓練后，患者繼續自我訓練5周，醫護人員借助微信、電話等形式進行延續性隨訪指導。①第一階段：緩解肌肉緊張。a.發音器官放松訓練：將舌頭圍繞牙齒與嘴唇部位作打圈動作，放松構音器官；對喉部三線進行局部按摩，使用指腹按摩舌骨與甲狀軟骨部位，保持動作輕柔，按摩約2 min；行半封閉聲道練習，嘴唇輕閉至嘟唇狀態，放松聲帶，深吸氣后，將氣流從口中吐出，使唇部保持規律性震顫。b.咽喉松弛訓練：張口至咽腔最大狀態時停止，形成打哈欠的動作，同時深吸氣，放松咽喉部肌肉。此階段持續7 d，5次/d，最初每次訓練10 min，根據患者的接受度與耐受度逐漸延長至每次20 min。②第二階段：改善肌肉功能。a.腹式呼吸：患者取端坐位或平臥位，放松身體使手平置于臍下端5 cm處，深入且自然地吸氣，發出“嘶”音，同時保持臍及臍下呈向外凸出狀，平穩而持久地吐氣，同時保持臍及臍下呈向內凸出狀，用手感受呼吸時腹部的起伏，以調整正確的呼吸節奏。鼓勵患者通過仰臥起坐等鍛煉形式，增加腹部肌肉力量。b.舌根喉部肌肉功能訓練：患者取站立位，上身前傾、雙手掐腰，口唇張大將舌頭自然置于口外，擺動頭的同時帶動舌甩動，使舌頭兩側能觸碰到左右嘴角。此階段持續7 d，5次/d，最初每次訓練10 min，根據患者接受度與耐受度逐漸延長至每次20 min。③第三階段：改善聲帶運動。a.共鳴發聲：囑患者放松上半身，體會鼻腔共鳴的感覺，輕閉雙唇以類似吟唱的方式持續發長音/en:/、/m:/，感受發音過程中，將雙手置于臉頰兩側，感知額、鼻、唇、顎部位的震動感，體會鼻腔共鳴的感覺，后發長音/a:/、/i:/等，根據患者的掌握情況逐漸加入詞句，目的是找到正確的發聲共鳴部位和音調。b.低語樣發聲訓練：指導患者放松聲帶，作氣息樣發音，保持聲帶不完全閉合狀態，形成低語樣吟唱。此階段持續7 d，開始時每次10 min，5次/d，后根據患者的耐受性逐漸延長至每次20 min。

1.3 觀察指標 ①比較兩組客觀嗓音聲學參數：采用德國XiON嗓音分析軟件，在隔音室對患者進行嗓音聲學參數設定，環境噪聲<45 dB。患者取端坐位，麥克風距口唇約30 cm，保持兩者處于同一水平線，囑患者以舒適、平穩的音調持續發元音/a:/3次，在聲音平穩段取樣3 s，將取樣信號輸入計算機語音分析系統，重復測3次，取平均值，分析患者的基頻(Fo)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、嗓音障礙嚴重指數(DSI)和最長發音時間(MPT)。②比較兩組主觀嗓音質量：采用嗓音障礙指數量表(VHI)評估嗓音障礙對患者生理、功能及情感3個方面的影響，包括10個小條目，結合影響事件的發生頻率分為無、很少、有時、經常、總是，計分為0、1、2、3、4分，分值范圍是0～120分，分值與嗓音障礙程度呈正比。

2 結果

2.1 兩組客觀嗓音聲學參數比較 見表1。

表1 兩組客觀嗓音聲學參數比較

2.2 兩組VHI評分比較 見表2。

表2 兩組VHI評分比較(分,

3 討論

3.1 嗓音訓練及甲狀腺術后語言功能 嗓音訓練在我國廣泛應用，是嗓音康復訓練的重要模塊，主要用于改善聲帶良性病變、腫瘤術后等導致的聲音嘶啞[4]。甲狀腺術后許多患者無喉返神經損傷，但有嗓音障礙情況發生，具體表現為咽痛、音質改變、聲音嘶啞、音調降低、發音易疲勞等。聲帶水腫、經口氣管插管引起的喉部炎癥、喉前肌肉瘢痕、組織纖維化、血管重建和淋巴引流減少、腫塊壓迫解除等因素會導致甲狀腺癌術后患者出現聲帶震動減弱、張力下降、緊張度落后及音調降低等情況，嗓音訓練是改善患者發聲效果的有效途徑。值得注意的是對于聲帶息肉等良性病變者，嗓音訓練的主要目的是糾正不良發聲習慣，而甲狀腺術后嗓音障礙患者的聲帶黏膜完整性與柔韌性未被破壞，嗓音訓練的重點是增強患者喉肌耐力，促進喉肌的放松與平衡，增加發聲動力與聲帶穩定[5]。

3.2 系統性嗓音訓練改善語言功能的效果 嗓音聲學參數能客觀評估甲狀腺術后患者的嗓音轉歸情況，本研究觀察組嗓音聲學參數獲得了更好的改善(P<0.05)，說明系統性嗓音訓練能有效改善患者的客觀嗓音指標。①Fo作為聲帶周期性震動時的最低固有頻率，是表現聲音高低的指標，Fo越高音調越高，Fo越低音調越低，病理性嗓音的Fo均值較正常人低[6]。本研究結果顯示，觀察組干預后的Fo值高于對照組(P<0.01)，說明有效的嗓音訓練能提升患者的音調。②Jitter和shimmer值是評估嗓音障礙的客觀指標，可反映發聲時聲帶震動的穩定性，Jitter反映聲音的粗糙度，shimmer體現聲音的嘶啞度，嗓音病理性改變會影響聲帶的節律性運動，噪聲摻雜入聲源學，兩者的數值越高表示聲帶震動的穩定性越差[7]。本研究中觀察組Jitter、shimmer均低于對照組(P<0.05)，說明系統性嗓音訓練能提升發聲時聲帶振動的穩定性，有助于改善嗓音粗糙與嘶啞程度，降低噪聲成分。③DSI可客觀評價嗓音障礙的嚴重程度。有研究表明，不同嗓音障礙的患者測量的DSI值差異明顯，對嗓音障礙進行分級評價，DSI>4.2為正常，1.8～4.2為輕度障礙，1.8～-1.2為中度障礙，<-1.2為重度障礙[8]。干預后對照組DSI測量值為1.48，處于中度障礙水平，觀察組DSI值為2.85，為輕度嗓音障礙水平，觀察組的嗓音障礙程度低于對照組(P<0.01)，說明系統性嗓音訓練有利于甲狀腺術后無喉返神經損傷患者嗓音的恢復。④MPT是患者用盡全力深吸氣后平穩持續發音至無法發聲為止的最長發音持續時間，本研究觀察組MPT高于對照組(P<0.01)，原因可能為經系統性嗓音訓練，患者借助腹式呼吸等呼吸訓練后，能有效吸氣，增加吸氣后肺儲氣量，同時改善了患者控制聲門氣體流量的能力，可有效延長發聲時間。

主觀嗓音質量評估是從患者的角度出發，評價系統性嗓音訓練對患者嗓音的改變效果，可協同客觀嗓音聲學參數，進一步分析系統性嗓音訓練改善語言功能的效果。觀察組干預后VHI值低于對照組(P<0.01)，說明系統性嗓音訓練能有效改善甲狀腺術后無喉返神經損傷患者的主觀嗓音質量。本研究所采用的系統性嗓音訓練，第一階段是緩解患者肌肉緊張，通過發音器官放松訓練與咽喉松弛訓練，避免患者聲帶肌與頸部肌肉過度緊張導致聲帶張力過大，增強聲帶振動的黏膜波與幅度，達到松弛和自覺控制肌肉的效果。第二階段是改善肌肉功能，借助腹式呼吸、腹肌訓練、舌根喉部肌肉功能訓練、正確的呼吸練習放松頸部與聲帶肌肉，調動膈肌活性，增加肺部儲氣量，避免發聲時氣流量不足導致的嗓音障礙，有助于提升患者發聲的持續性與穩定性[9]。第三階段是改善聲帶運動，其中共鳴發聲能幫助患者增強發音器官與口腔、鼻腔等共鳴器官的協調性，使聲音更加洪亮；低語樣發聲訓練可調節發音位置，在省力的情況下使音量加大。在甲狀腺術后無喉返神經損傷中借助循序漸進、系統性的嗓音訓練，有助于建立與發聲有關器官的平衡，提升患者的VHI評分，促進患者的語言功能康復。

綜上所述，系統性嗓音訓練對甲狀腺術后無喉返神經損傷患者語言功能恢復的效果較好，能有效改善患者的嗓音聲學參數及主觀嗓音質量，有較好的應用價值。目前我國嗓音醫學尚處于初步發展階段，嗓音訓練方法及效果評價尚無統一標準，亟待建立更規范化的嗓音訓練方案，改善甲狀腺術后等嗓音障礙患者的預后。