加速康復外科護理理念在椎管內腫瘤切除術患者圍術期中的應用

李 慧，王露露，王慶英

(山東大學齊魯醫院 山東濟南250012)

椎管內腫瘤屬于中樞神經系統腫瘤之一，其腫瘤位置特殊，位于脊髓及相鄰的神經根、硬脊膜等組織中，在中樞神經系統腫瘤中的占比為10%～20%[1]。近年來，原發性椎管內腫瘤發病率有所上升，截至目前，全球每年新發病例已達2.5/10萬[2]。盡管椎管內腫瘤惡性概率較低，但由于腫瘤位置特殊，椎管內較狹窄，瘤體會壓迫椎管附近神經及血管，造成神經功能損傷、局部疼痛及肢體功能障礙，需進行及時有效的治療。目前椎管內腫瘤切除術是其唯一根治手段，通過外科手術切除腫瘤組織，解除相關癥狀。椎管內腫瘤切除術并發癥較多，患者術后康復時間較長，因此，良好的圍術期護理干預對保障手術效果具有積極意義[3]。加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)護理理念是針對手術患者的一種新型護理理念，通過圍術期多方面系統性優化處理措施減輕手術應激、加快康復。2018年1月1日～2020年12月31日，我們對收治的41例椎管內腫瘤切除術患者實施ERAS護理理念進行干預，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的82例行椎管內腫瘤切除術治療的椎管內腫瘤患者作為研究對象。納入標準：①經影像學檢查確診為椎管內腫瘤占位病變；②擬行椎管內腫瘤切除術治療；③年齡≥18歲；④美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤自愿參與本研究。排除標準：①存在認知功能障礙；②合并其他中樞神經性腫瘤病變；③存在嚴重臟器功能不全；④依從性差。根據隨機數字表法將患者分為研究組和常規組各41例。研究組男27例、女14例，年齡(34.7±5.7)歲；ASA分級：Ⅰ級23例(56.10%)，Ⅱ級18例(43.90%)；腫瘤性質：良性36例(87.80%)，惡性5例(12.20%)；腫瘤位置：胸椎15例(36.59%)，腰椎11例(26.83%)，頸椎8例(19.51%)，骶椎7例(17.07%)；組織學分型：神經鞘瘤22例(53.66%)，脊膜瘤10例(24.39%)，脂肪瘤3例(7.32%)，室管膜瘤2例(4.88%)，淋巴瘤1例(2.44%)，其他3例(7.32%)。常規組男24例、女17例，年齡(34.2±5.3)歲；ASA分級：Ⅰ級21例(51.22%)，Ⅱ級20例(48.78%)；腫瘤性質：良性37例(90.24%)，惡性4例(9.76%)；腫瘤位置：胸椎16例(39.02%)，腰椎12例(29.27%)，頸椎9例(21.95%)，骶椎4例(9.76%)；組織學分型：神經鞘瘤19例(46.34%)，脊膜瘤11例(26.83%)，脂肪瘤4例(9.76%)，室管膜瘤3例(7.32%)，淋巴瘤2例(4.88%)，其他2例(4.88%)。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。 本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 常規組 圍術期采用常規護理模式。完善術前相關檢查和術前健康教育，做好術前準備工作，術前晚灌腸，術前4 h禁飲、術前12 h禁食。術中與手術醫生做好護理配合，監測患者生命體征。術后遵醫囑進行鎮痛，保持導尿管、引流管等各種管道妥善固定和通暢。術后予以靜脈營養支持，恢復排氣后可適當飲水和進食。術后視患者恢復情況指導其進行主動康復訓練。

1.2.2 研究組 采用ERAS護理理念進行干預。①術前護理。術前與患者細致溝通，對椎管內腫瘤切除術及ERAS理念相關知識和護理措施進行講解，安撫患者緊張情緒，使其能積極配合相關治療護理措施。術前2 d患者對術中擺放體位、術后有效咳嗽、床上大小便等動作進行提前訓練。調整術前禁食時間，術前6 h可適當進流質飲食。術前2 h禁飲，禁飲前可飲用400～500 ml含糖飲品或葡萄糖注射液。②手術期間護理。入室前再次對患者進行心理支持。術中做好體溫管理，保持適宜的手術室溫度，做好四肢保暖。若術中需要補液則對液體預加熱，避免補液溫度低導致體溫下降。③術后護理。a.體位管理。術后早期指導患者保持平臥1～2 h，避免脊柱扭曲。每2 h協助患者軸位翻身1次，注意保持其脊柱的穩定性。b.補液和飲食管理。術后當天控制補液量在1000 ml以內，保持液體出入量平衡，待患者清醒、吞咽功能恢復后可適當飲水。聽診患者腸鳴音頻率，當達到4次/min時，指導患者攝取少量米湯等流質飲食，首次排氣后可轉為半流質飲食，指導患者采用嚼口香糖的方式促進唾液分泌和胃腸功能恢復。c.疼痛管理。術后可采用鎮痛泵微量泵注的方式進行超前鎮痛，定時采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術后12 h、2 d、4 d疼痛情況進行評估，根據疼痛程度采用三階梯鎮痛方案，及時調整用藥，以充分鎮痛為目標，盡量減少阿片類藥物的用量。指導患者采用轉移注意力的方式提高疼痛的耐受度。d.活動管理。為避免患者術后下肢靜脈血栓形成，護理人員指導家屬對患者進行下肢按摩和關節被動活動，督促患者堅持踝泵運動促進血液循環，指導患者在床上進行肢體主動訓練。鼓勵患者在佩戴脊柱支具的情況下盡早下床進行活動，注意循序漸進。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術耗時、術中出血量、首次下床活動時間、首次排氣時間、恢復排便時間及總住院時間等手術基本情況和康復時間指標。②采用視覺模擬評分法(VAS)評定兩組患者術后12 h、術后2 d、術后4 d疼痛情況，VAS評分為0～10分，評分與疼痛程度呈正相關。③比較兩組圍術期壓力性損傷、應激性饑餓、感染、下肢深靜脈血栓形成、低體溫等并發癥發生情況。④比較兩組患者護理滿意度。采用滿意度問卷進行調查，滿分100分，≥90分為滿意，70～89分為一般，<70分為不滿意。總滿意率(%)=(滿意例數+一般例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組手術基本情況和康復時間指標比較 見表1。

表1 兩組手術基本情況和康復時間指標比較

2.2 兩組患者術后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較(分，

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護理滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

椎管內腫瘤發生率低于其他神經系統腫瘤，且處于較低水平，良性腫瘤占比達80%。但椎管內腫瘤會形成脊髓壓迫，造成相應的神經壓迫及軀體疼痛癥狀。盡早手術切除能改善患者臨床癥狀，也是目前唯一的根治手段。但是椎管內腫瘤切除術后患者痛感強烈，機體創傷應激反應明顯，患者活動受限，術后并發癥較多，不利于患者術后康復，需要臨床有效的圍術期護理干預以促進患者恢復。

本研究中，研究組術后12 h、術后2 d、術后4 d VAS評分均低于常規組(P<0.01)；研究組并發癥發生率低于常規組(P<0.05)。與潘學娟等[4]研究結果一致，提示ERAS護理理念能減輕椎管內腫瘤切除術患者術后疼痛程度，降低并發癥發生率。椎管內腫瘤術區靠近脊髓，患者術后往往有較為強烈的痛感。疼痛是手術患者重要的應激源之一，同時也是影響患者術后活動意愿的重要因素。研究組采用ERAS護理理念，手術結束后采用鎮痛泵微量泵入進行超前鎮痛，術后對患者疼痛程度進行定時評估，并根據評估結果采用三階梯鎮痛方案，以做到充分鎮痛，從而有效減輕患者疼痛。椎管內腫瘤切除術患者術后并發癥較多，也是影響患者康復的不良因素。常規圍術期護理中，術前禁飲食時間較長，患者機體耐受度低，術中易出現應激性饑餓和口渴，術中大量補液后容易發生低體溫，為避免脊柱損傷，患者臥床時間較長，易出現壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成。ERAS護理理念從術前、術中、術后不同階段均予以患者針對性護理措施，縮短了術前禁飲食時間。術前予以含糖飲品和流食飲食，能改善患者機體分解代謝，提升耐受度；術中做好體溫管理，通過及時保溫措施、輸入液體預熱等方式減少外界因素對體溫的影響，避免體溫過低加重機體應激反應；術后定時對患者實施軸性翻身，督促家屬幫助患者按摩下肢，在有效鎮痛和脊柱支具保護的前提下，指導患者盡早進行肢體被動、主動功能訓練和下床活動，從而有效降低壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生率。

本研究中，兩組手術耗時、術中出血量相近，但研究組首次下床活動時間、首次排氣時間、恢復排便時間及總住院天數等各項康復時間指標均短于常規組(P<0.01)。研究組護理滿意率高于常規組(P<0.05)。與郭玉蓮等[5]研究相符，證實ERAS護理理念對椎管內腫瘤切除術患者術后康復有較好的促進作用。ERAS理念中通過簡化術前的腸道準備，不進行灌腸，縮短術前禁食水時間，減少胃腸道刺激，通過術后早期飲水、進流質飲食、嚼口香糖等護理，促進術后腸胃蠕動和唾液的分泌，從而促進胃腸功能的恢復，促進排氣排便。早期活動也是ERAS護理理念中的重要原則。早期的主被動功能鍛煉和下床活動能避免患者肌肉發生廢用性萎縮，促進其肢體功能和自理能力的恢復，加快患者的康復速度，還能增加胃腸的蠕動，同時也能減少長期臥床固定體位造成的壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

綜上所述，在椎管內腫瘤切除術患者圍術期護理中應用ERAS護理理念，能促進患者康復，緩解患者疼痛，減少術后并發癥，提升患者護理滿意度。