合并大左室心臟瓣膜患者置換術機械通氣時間延長影響因素調查

田燕華，張雨微，馬斯羽

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院東院 上海市200127)

機械通氣時間延長(PMV)與永久性卒中、縱隔炎、腎衰竭及二次手術并列為心臟術后五大并發癥[1]。通過查閱國內外文獻，PMV定義為自術后進入ICU行機械通氣起至停機拔管時間段超過24 h，其顯著增加術后死亡風險[2]。合并大左室心臟瓣膜患者易出現不同程度纖維化與功能障礙，存在病情危重、高并發癥發生率、高病死率的特征[3]。術后PMV發生或由于肺不張、呼吸衰竭致使再次機械通氣的發生率偏高，雖然置換術逐年增加，術后并發癥發生率與病死率降低，但臨床護理工作中，明確PMV影響因素，評估高危患者，實施針對性個性化護理方案，對于促進早期拔管、減少PMV不良影響的意義重大[4]。本次研究收集2018年6月1日～2020年6月30日179例置換術患者的圍術期臨床資料，探討了PMV的影響因素。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 應用回顧性病歷調查研究法，選擇2018年6月1日～2020年6月30日我院心臟外科住院且接受置換術的合并大左室心臟瓣膜成年患者179例為調查對象。按照是否發生PMV，將其分為PMV組43例和非PMV組136例。納入標準：①術后呼吸機治療時長>24 h；②年齡18～75歲；③首次確診為合并大左室心臟瓣膜；④順利接受置換術且術后返回心臟外科ICU需行機械通氣輔助治療。排除標準：①術后24 h內死亡；②同時行大血管手術、其他心臟手術或胸腹手術；③因卒中或神經系統功能障礙等非呼吸系統病癥導致呼吸機PMV；④重要臨床資料缺失。本次調查研究征得本院醫學倫理委員會批準，資料回顧調取與分析征得患者與家屬同意。

1.2 治療方法 術前對患者進行穩定心肌電活動、吸氧、利尿、抗感染、擴張血管、磷酸肌酸營養心肌、維持水電解質平衡、維持心肺功能等基礎治療。尤其對肺功能異常者，積極預先實施肺部理療(吸氧、霧化、營養支持等)。再依據患病部分采取對應心臟瓣膜置換術方案。患者全麻，在不同等級低溫體外循環下開展心瓣膜置換術，灌注冷血晶體心肌停跳液以實現心肌保護。于胸部正中切口，常規建立體外循環。針對無主動脈瓣關閉不全者，在自主動脈根部行持續灌注；針對伴主動脈瓣關閉不全者，可灌注左冠狀動脈、右冠狀動脈開口部位。術后實時密切監測患者動脈血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度等各項生命體征指標，提供呼吸機輔助呼吸、電解質穩定治療，積極補充血容量，并予以抗感染防護治療。患者術后第1天起使用華法林，依據止凝血功能調節華法林劑量。若術后發生嚴重急性腎功能不全者，應盡早行透析治療，術后1周心臟彩超復查，無任何異常則可出院。同時囑患者出院后注意休息，及時進行強心、利尿等藥物治療。對合并快心室率患者給予β受體阻滯劑口服治療。隨訪時間持續6個月。

1.3 調查方法 采取自制符合我院臨床病例特點的危險因素數據收集調查量表，內容包括：年齡、性別、受教育程度等基本資料；診斷，既往心臟手術史，合并癥(糖尿病、高血壓等)，紐約心臟病協會(NYHA)分級，術前血肌酐(SCr)值、左心室射血分數(LVEF)等術前資料；手術方案，是否急診，手術是否采用體外循環，手術時長等術中資料；術后多巴胺劑量，合并室性心律失常情況等術后早期資料[5]。由經過專業培訓的2名研究員詳細收集醫療病歷、護理記錄、檢查檢驗單等資料數據。

1.4 評價標準 ①合并大左室心臟瓣膜(重癥心臟瓣膜病)。大左室標準[3]：左心室舒張期末內徑(LVEDD)>70 mm，左心室收縮期末內徑(LVESD) >55 mm，左心室短軸縮短分數(LVFS)<25%。②NYHA分級：參考心臟疾病患者心功能分級評定標準。Ⅰ級：日常活動未引發癥狀；Ⅱ級：體力活動輕微受限，從事日常體力活動存在疲乏、氣喘或心絞痛等癥狀風險；Ⅲ級：體力活動顯著受限，輕微體力活動便存在誘發過度疲勞、氣喘或心絞痛等癥狀風險；Ⅳ級：表現為休息狀況下即存在顯著心衰癥狀。③合并室性心律失常判定標準[6]：室性早搏及心動過速消失，減少不足50%或無變化。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件處理分析數據。單因素分析中計數資料采用χc2檢驗或χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義,將單因素分析中差異有統計學意義的因素再次采取多因素逐步Logistic回歸分析影響PMV的相關因素。

2 結果

2.1 合并大左室心臟瓣膜患者置換術PMV單因素分析 見表1。

表1 合并大左室心臟瓣膜患者置換術PMV單因素分析

2.2 合并大左室心臟瓣膜患者置換術PMV影響因素的Logistic回歸分析 見表2。

表2 合并大左室心臟瓣膜患者置換術PMV影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 合并大左室心臟瓣膜患者置換術PMV現狀 相關文獻指出，合并大左室心臟瓣膜患者多表現左室舒張末期壓力、收縮末期容積指數異常升高，心排血量、LVEF等指標降低，心肌肌重與心室容量增加，心室形狀改變，導致系列復雜分子與細胞機制重構心肌，所以此類患者置換術后PMV、心律失常等并發癥發生率較高[7-8]。由于合并大左室心臟瓣膜患者置換術前心功能與機體條件較差，術后PMV造成病死率增加。目前國內報道單純置換術后PMV文獻較少，本次研究依據PMV符合臨床實踐定義(>24 h)，納入的179例患者中，術后PMV發生43例，發生率為24.02%，略高于國外置換術后PMV發生率，與國內其他置換術數據基本相符[9]。有文獻驗證，盡早拔管可加速康復、提升臨床安全有效性[10]。

3.2 置換術后PMV影響因素分析 進行Logistic回歸分析，結果顯示，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級(OR=12.975)、術中紅細胞輸注量(OR=4.948)、術后多巴胺劑量≥10 μg/(kg·min)(OR=8.680)是置換術后PMV的獨立危險因素，LVEF>50%(OR=0.083)是避免置換術后PMV保護因素。①本次調查發現，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級患者PMV風險是NYHA分級aⅠ～Ⅱ級患者的4.681 倍(P=0.001)，可能是因為Ⅲ～Ⅳ級患者處于常規活動量或休息時，疲乏、心絞痛、心悸、呼吸困難癥狀顯著，且與病程和術前整體狀態有關，致使術后PMV發生。提示臨床術前護理應積極評估患者心功能分級，尤其關注NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級患者。②本次調查發現，術中紅細胞輸注量是影響PMV的重要危險因素，分析原因可能是術中紅細胞輸注反映術中失血狀況，通常術中失血量偏多、血細胞比容較低患者術后血流動力學更不穩定，常需相對長時間機械通氣穩定病情[11]。另外，輸血過程微循環栓子與促炎癥介質出現，會加大肺血管阻力、肺動脈壓，嚴重則會發生輸血相關性肺損傷，延長機械通氣時長與發生預后不良[12]。提示臨床工作需嚴格掌握輸血指征，積極制定血液保護護理對策，降低輸血影響。③有調查顯示，合并大左室心臟瓣膜患者常需血管活性藥物支持，但術后使用多巴胺≥10 μg/(kg·min)表明血流動力學狀態不穩，還會增加心排出量，此時脫機較危險，由于機械通氣同時可支持呼吸系統、循環系統[13]。提示ICU護士接診期應迅速評估病情與藥物應用情況對機械通氣時間影響，制定個體化鎮靜、監護與呼吸道管理計劃。④LVEF>50%是降低PMV風險保護因素，LVEF降低會增加二尖瓣置換術后早期并發癥發生率與病死率[14]。這是因為LVEF降低患者術前肺淤血和水腫概率高，長期慢性肺淤血使含鐵血紅素沉積，減低肺順應性，上述因素均造成術后肺功能不全、呼吸機時間延長，而相較LVEF>50%者，肺功能相對良好。

3.3 PMV高危患者護理 護理人員針對上述影響因素，積極評估術前NYHA等級、既往心臟手術史、術中紅細胞大量輸注、多巴胺使用量及LVEF調控等相應護理策略。①輔助醫生制定并實施合理鎮靜鎮痛方案，使用舒芬太尼、右旋美托咪定等藥物，短期深鎮靜策略利于術后早期心臟功能恢復、安全有效；定期采用Richmond鎮靜躁動、心臟功能等級評估，行每日喚醒計劃，待術后病情穩定盡早拔管，降低氣管切開率與PMV發生率。②聯合使用腸內營養結合腸外營養，確保營養攝入，若術后前幾日無法脫機，可采用經鼻胃管或鼻空腸管，輸入腸內營養混懸液，劑量由10～20 ml/h逐步增加，實施公式定量計算全天總能量需求，確保腸內營養供能4200 kJ左右，其余熱量輔以深靜脈途徑補充；定期抬高床頭15°～30°，防止誤吸或反流。③使用棉繩或膠布妥善固定氣管插管，確保呼吸管路暢通，合理加溫加濕、配合膨肺吸痰，形成吸痰-膨肺-濕化氣道-吸痰步驟循環過程。