程序化護理管理在減少手術室壓力性損傷中的應用

曾國衛，肖 明，趙 蕾，余雅倩

(北京大學深圳醫院 廣東深圳518000)

壓力性損傷作為一種常見術后并發癥，主要是由于組織持續受壓，造成局部血供循環障礙、營養不良等，引發組織潰爛壞死，手術室是發生壓力性損傷的高危科室。口腔癌是口腔頜面部常見惡性腫瘤，臨床主要以手術與放化療綜合治療為主。患者術前受營養不良等多種因素影響，加上手術過程中長時間處于仰臥位狀態，增加了骶尾部、鼻翼及足跟等部位壓力性損傷發生風險[1]。因此，手術室護理人員應采取有效護理干預措施降低患者術后壓力性損傷風險。程序化護理管理是一項計劃性、連續性且全面的整體護理模式，根據評估、計劃、實施與評價等多種方式對患者進行護理干預，以滿足患者需求，恢復健康，在手術室壓力性損傷的預防方面發揮重要指導作用[2]。本研究旨在分析程序化護理管理減少手術室壓力性損傷的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～12月31日收治的104例行口腔癌加取股前外側皮瓣移植術患者納入對照組,男79例(75.96%)、女25例(24.04%)，年齡(57.30±3.32)歲；腫瘤類型：鱗癌100例(96.15%)，腺樣囊性癌4例(3.85%)；合并癥：糖尿病5例(4.81%)，高血壓10例(9.62%)。選取2019年1月1日～12月31日收治的104例行口腔癌加取股前外側皮瓣移植術患者納入研究組,男76例(73.08%)、女28例(26.92%)，年齡(56.14±4.28)歲；腫瘤類型：鱗癌99例(95.19%)，腺樣囊性癌5例(4.81%)；合并癥：糖尿病7例(6.73%)，高血壓9例(8.65%)。納入標準：①符合口腔癌診斷標準[3]；②符合相關治療適應證[3]；③年齡18～80歲；④對本研究知情并自愿參與，已簽署知情同意書者。排除標準：①合并其他器官嚴重功能障礙者；②精神異常或意識模糊者。中止與脫落標準：①入組后存在不符合納入標準或未根據研究方案進行研究的病例；②入組后發生嚴重不良事件或并發癥，無法繼續接受研究者；③受試者失訪、中途自行退出或未完成全部研究過程，影響療效判斷。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。參與本研究的20名手術室護士均在上述時間于我院口腔科組手術室任職，其中男2名、女18名，工作時間1～12(5.63±1.84)年。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預。包括術前常規訪視及健康教育、術中保護患者受壓部位皮膚，如應用泡沫敷料局部減壓、應用支具保護受壓皮膚組織，術后采取相關保暖措施，維持手術室室內溫度與手術床溫度適宜。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上聯合程序化護理管理，具體方法如下。

1.2.2.1 評估 術前責任護士與患者進行一對一交談，全面評估患者基本情況，包括疾病、生活方式、對手術認知、對放化療的認知、心理狀態及健康需求等。

1.2.2.2 計劃 分析患者基本情況，結合患者及家屬意愿制定護理計劃，包括術前健康教育、術中手術配合、術后疼痛護理、早期進食與活動等，與患者及其家屬協商一致，詳細列舉護理干預措施中的改進與解決方案。

1.2.2.3 實施 ①手術室每周召開不良事件總結與討論會議，提出預防手術室壓力性損傷護理工作問題，找出薄弱環節，提出改進措施，病房責任護士與手術室巡回護士在術前告知患者及家屬手術室壓力性損傷護理的目的、措施、風險及注意事項。②注重對手術室護士壓力性損傷防范意識及相關法律知識教育，定期開展圍術期壓力性損傷管理知識培訓，包括術中評估患者意識、耐受程度、保護用具使用、翻身技巧、護理溝通方法等內容，提高護士對壓力性損傷防范管理能力，包括壓力性損傷的發生原因、危險因素及應急處理等。護士長每周定期組織全科護士總結、討論并分析發生壓力性損傷的原因，提出相應改進措施，構建完整的風險應急程序與工作制度。③術前評估。巡回護士在術前1 d對患者病情進展、皮膚狀態、活動度及依從性進行全面評估，同時與主管醫生、責任護士、創面治療師、麻醉醫生充分溝通，探討術中壓力性損傷的風險因素，制定術后有效預防措施。④術前管理。骶尾部預防壓力性損傷護理：術前1 d，囑責任護士清潔患者骶尾部皮膚，內貼安普貼敷料，外貼棉敷料，使用膠布固定，護送患者入手術室并做好相應交接工作；術前手術室護士指導患者更換體位，在手術等候區指導患者取側臥位，以避免骶尾部、枕部長時間受壓，向患者講解保持側臥位的原因，取得其充分配合。鼻翼預防壓力性損傷護理：插管前在鼻翼處涂抹液體敷料，氣管插管與鼻翼接觸處使用泡沫敷料固定于氣管插管上，對鼻翼受壓部位發揮減壓和保護作用；在患者進入手術室麻醉前，應用waterlow壓力性損傷風險評估表對患者術中皮膚組織受壓程度進行評估并記錄。⑤術中管理。術中根據患者病情、手術進展狀況、手術體位變化等采取壓力性損傷預防措施，巡回護士在術中對患者骶尾部、鼻翼、足跟予以間歇性減壓措施，巡回護士抬高患者骶尾部保持5～10 min；術中每隔2 h提醒手術醫生觀察鼻插管是否壓迫患者鼻翼，注意減壓保護；雙足部使用腳圈架空，每隔2 h為患者按摩足跟及腳踝處，記錄術中減壓時間與壓力性損傷護理預防措施實施情況；手術結束前 30 min 時，使用waterlow壓力性損傷風險評估表評估患者皮膚情況。⑥術后交接。術后再次評估患者全身皮膚情況，及時發現問題并采取相應處理措施，根據術后護理措施、術后皮膚狀況、患者意識情況、配合程度、肢體活動度及引流管固定部位等，與病房責任護士詳細交接，為后續預防壓力性損傷提供參考。

1.2.2.4 評價 術后填寫圍術期壓力性損傷護理記錄單，護士長歸納整理內容，在每周總結與討論會議中匯報并提出整改措施，不斷提升手術室壓力性損傷預防護理質量。

1.3 評價指標 ①比較兩組皮膚組織受壓程度：麻醉前與手術結束前30 min，采用waterlow壓力性損傷風險評估表[4]進行評估，包括皮膚類型、手術創傷、組織營養等10個條目，每個條目分值為0～6分。評分≤9分表示無風險，評分10～14分表示有風險，評分15～19分表示高度風險，分數≥20分表示極高風險。分數越高表示患者皮膚組織受壓程度越嚴重。②比較兩組壓力性損傷狀況：干預后1周內，采用Braden壓力性損傷評分表[5]進行評估，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期：皮膚出現局限性紅斑，皮膚完整，指壓不褪色；Ⅱ期：部分皮層缺損，出現淺潰瘍，但無腐肉；Ⅲ期：全皮層缺損，肉眼可見皮下腐肉，但未見肌肉與肌腱；Ⅳ期：全層皮膚與組織缺損，肌肉、肌腱暴露。③比較兩組術后舒適情況：術后1、3 d采用舒適狀況量表(KOLCABA)進行評估，包括生理、心理、精神、社會文化、環境等維度，共28個條目，分值為1～4分，得分越高表明患者舒適度越好。④比較兩組術后疼痛情況：術后1、3 d采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，分值為0～10分。得分0分表示無疼痛；得分<3分表示有輕微疼痛，但可以忍受；得分4～6分表示疼痛感顯著，但能夠忍受；得分7～10分表示疼痛感劇烈，且無法忍受。得分越低說明患者疼痛程度越輕。⑤比較干預后1周，兩組手術室護士對壓力性損傷知識技能掌握程度：包括壓力性損傷概念、發生機制與危險因素、壓力性損傷基本預防技巧、壓力性損傷預防策略質量管理。

2 結果

2.1 兩組皮膚組織受壓程度評估比較 見表1。

表1 兩組皮膚組織受壓程度評估比較(分，

2.2 兩組壓力性損傷狀況比較 見表2。

表2 兩組壓力性損傷狀況比較[例(%)]

2.3 兩組術后舒適度及疼痛度比較 見表3。

表3 兩組術后舒適度及疼痛度比較(分，

2.4 手術室護士對壓力性損傷知識技能掌握程度比較 見表4。

表4 手術室護士對壓力性損傷知識技能掌握程度比較[例(%)]

3 討論

由于手術室患者長時間維持同一種體位，皮膚在受剪切力等作用影響下，超出一定承受范圍后，受壓部位會出現微循環障礙、體液回流障礙等多種病理變化，隨著時間推移，皮膚與皮下組織產生局限性損傷，最終形成壓力性損傷[6]。行口腔癌加取股前外側皮瓣移植手術患者年齡多數偏大，且手術時間均為8 h以上，在全身麻醉與限制性體位等多種因素作用下，術中長時間壓迫背部與骶尾部皮膚，增加了術后壓力性損傷發生風險[7]。程序化護理管理作為一項綜合性、動態性決策性且具有反饋功能的護理模式，是提高護理工作質量與效率的有效管理方法。該模式通過評估、診斷、計劃與實施等多個程序，采取有計劃且目的性強的護理服務措施，及時解決護理實踐過程中所面臨的問題，推進護理工作規律化運行[8]。本研究結果顯示，研究組術中皮膚組織受壓程度低于對照組(P<0.05)，術中為減輕患者手術期間受壓部位壓力與剪切力，手術室護士將頭部與下肢分別抬高30°，呈半斜坡式體位，相較于常規仰臥位，該體位能減輕接觸壓力，預防患者術后壓力性損傷形成；由于足跟面積較小，術中受壓程度難以分散，因此本研究采用足墊等工具進行鋪墊減壓保護，以避免足跟與床墊直接接觸[9]；使用安普貼在受壓部位皮膚處形成柔軟的保護膜，以避免局部皮膚直接受壓，阻隔外界水分與滲透液侵入皮膚組織，維持患者術中皮膚干燥狀態，并保證良好透氣性，從根本上降低術后壓力性損傷潛在風險[10]。此外，術中適當抬高患者骶尾部，并對長期插入導管的鼻翼處采取針對性保護措施，在此基礎上手術室護士定時對患者骶尾部、鼻翼及足跟等壓力性損傷好發部位予以按摩護理，以促進局部組織血液循環，防止術中壓力性損傷形成。

本研究結果顯示，研究組術后舒適度優于對照組(P<0.05)，且術后疼痛感低于對照組(P<0.05)。根據程序化護理管理模式，手術室護士在術前與病房責任護士、醫生充分溝通，全面收集并評估患者對手術治療的認知、疾病進展與基本手術狀況等情況，引導護士從多方面探索患者術中壓力性損傷潛在風險，強化其對壓力性損傷的認知度；護士在術后及時填寫壓力性損傷登記表，同時與病房責任護士完成交接工作，將患者術中情況作為溝通重點內容進行階梯式分析，有效避免交接過程中的盲目性，有助于手術室與病房護士及時發現患者術后壓力性損傷相關問題。此外，提升護士探討問題的能力，不斷完善手術室護士護理方案，保證圍術期壓力性損傷護理行為標準化，提高患者術后舒適度，促進其術后機體恢復。

壓力性損傷發生機制的研究日漸成熟，且預防手段多樣，但近年來，手術室壓力性損傷管理面臨著預防護理的具體實踐與落實[11]。本研究發現干預后1周研究組手術室護士對壓力性損傷知識技能掌握程度優于對照組(P<0.05)。分析原因：護士在參與程序化護理管理關于手術壓力性損傷培訓后，改善了其相關知識的知信行程度，不僅鞏固護士基礎理論知識，且幫助其獲取更高效科學的預防護理技巧，護士在培訓及護理實踐過程中進一步掌握預防藥物與材料使用方法等基本技能，推動了手術室壓力性損傷的預防護理工作。

綜上所述，程序化護理管理有助于降低手術室壓力性損傷發生風險，提高患者術后舒適度，降低其術后疼痛度，不斷強化手術室護士專業技能，具有推廣應用價值。