子宮肌瘤患者子宮切除術(shù)后腸麻痹原因調(diào)查及防護(hù)措施

顧 娜，顧 玲，沈小青

(蘇州市立醫(yī)院本部 江蘇蘇州215000)

子宮肌瘤是女性多發(fā)的良性腫瘤之一，主要發(fā)生在子宮平滑肌，并有少量纖維結(jié)締組織。疾病發(fā)生原因尚不明確，有研究顯示，與遺傳因素、性激素水平及單克隆平滑肌細(xì)胞增殖等密切相關(guān)[1]。疾病早期癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長和經(jīng)量增加，隨著腫瘤的不斷生長，可出現(xiàn)下腹包塊、尿頻、排尿困難，甚至出現(xiàn)陰道流血和流膿。子宮切除術(shù)是子宮肌瘤患者重要的治療方法之一，主要針對(duì)無生育需求的患者，可取得顯著治療效果，但是腹部手術(shù)會(huì)增加腸麻痹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂，影響預(yù)后[2]。因此，明確子宮肌瘤患者子宮切除術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。本次研究選取200例子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，分析導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸麻痹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)防護(hù)措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月1日～2020年12月31日在本院行子宮切除術(shù)的子宮肌瘤患者200例作為研究對(duì)象。患者年齡30～56(46.18±2.46)歲；肌瘤狀況：單發(fā)肌瘤142例，多發(fā)肌瘤58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床醫(yī)生診斷、B超檢查結(jié)果確定為子宮肌瘤，并明確肌瘤數(shù)目；②患者表現(xiàn)為較嚴(yán)重的經(jīng)期延長和月經(jīng)量增多癥狀；③患者符合實(shí)施子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)；④患者和家屬均同意本次研究，并簽訂知情同意書；⑤本次研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)下進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并機(jī)體其他組織惡性腫瘤；②患者營養(yǎng)不良并出現(xiàn)較嚴(yán)重的貧血癥狀；③患者合并肝、腎功能障礙；④患者既往腹部手術(shù)史。

1.2 方法 調(diào)查人員根據(jù)實(shí)際情況制定調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、痛經(jīng)史、手術(shù)時(shí)間、阿片類藥物應(yīng)用、既往腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備、盆腔炎癥、盆腔粘連、術(shù)中出血量、子宮切除方式及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛等。調(diào)查前為患者和家屬講解本次調(diào)查的意義、目的及問卷填寫方法；在統(tǒng)一時(shí)間將問卷發(fā)放至患者手中，囑其按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行填寫；填寫完畢確認(rèn)無誤后回收問卷，本次調(diào)查共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷200份，回收有效率為95.24%。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腸麻痹單因素分析 見表1。

表1 術(shù)后腸麻痹單因素分析(例)

2.2 各項(xiàng)自變量賦值表 見表2。

表2 各項(xiàng)自變量賦值表

2.3 術(shù)后腸麻痹獨(dú)立危險(xiǎn)因素多因素Logistic分析 見表3。

表3 術(shù)后腸麻痹獨(dú)立危險(xiǎn)因素多因素Logistic分析

3 討論

腸麻痹是腹部手術(shù)患者常見并發(fā)癥之一，患者術(shù)后可出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐及排便延遲等，并伴有明顯腸蠕動(dòng)消失。多數(shù)患者癥狀較輕，可在術(shù)后2～3 d自行好轉(zhuǎn)，但仍有少數(shù)患者腸道功能紊亂時(shí)間較長，治療較困難，延長了住院時(shí)間，增加了治療費(fèi)用。有研究顯示，行子宮切除術(shù)的子宮肌瘤患者腸麻痹發(fā)生率較高，這不僅影響疾病康復(fù)，還容易引發(fā)其他并發(fā)癥，危及患者健康[3]。本研究結(jié)果顯示，200例患者中出現(xiàn)腸麻痹25例，發(fā)生率為12.5%。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，痛經(jīng)史、阿片類藥物應(yīng)用、盆腔粘連等均是術(shù)后腸麻痹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 術(shù)后腸麻痹獨(dú)立危險(xiǎn)因素發(fā)生機(jī)制

3.1.1 痛經(jīng)史 本研究結(jié)果顯示，痛經(jīng)史為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.085，P=0.025)。大部分痛經(jīng)患者存在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等疾病。在子宮切除術(shù)前需將肌瘤組織清除，過程中極易損傷腸道，增加腸麻痹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

3.1.2 盆腔粘連 本研究結(jié)果顯示，盆腔粘連為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.280，P=0.031)。盆腔粘連主要指盆腔內(nèi)炎癥所形成的條狀和纖維樣結(jié)構(gòu)，會(huì)增加手術(shù)難度，且實(shí)施粘連組織松解術(shù)加重了對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，易對(duì)腸道產(chǎn)生機(jī)械性刺激，最終導(dǎo)致腸麻痹的發(fā)生[6]。

3.1.3 阿片類藥物應(yīng)用 本研究結(jié)果顯示，阿片類藥物的應(yīng)用為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.083，P=0.019)。阿片類藥物為術(shù)中常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，且在手術(shù)刺激下機(jī)體阿片受體激活，釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，加上術(shù)中應(yīng)用阿片類藥物陣痛，其會(huì)對(duì)腸系膜神經(jīng)叢產(chǎn)生抑制作用，減少乙酰膽堿的釋放，增加腸肌層張力，降低胃腸蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致腸麻痹的發(fā)生[7]。鎮(zhèn)痛藥特別是阿片類鎮(zhèn)痛劑可減緩腸道蠕動(dòng)。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外使用布比卡因的鎮(zhèn)痛方案，可減輕腸道蠕動(dòng)的抑制作用，也可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用劑量，外周u受體拮抗劑可有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胃腸道蠕動(dòng)抑制作用，但不影響患者術(shù)后中樞的鎮(zhèn)痛作用[8]。因此，炎性介質(zhì)可能在腸麻痹的發(fā)病抑制中起到重要作用，其主要機(jī)制為組織創(chuàng)傷引起細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)釋放，減緩腸道運(yùn)動(dòng)功能；當(dāng)發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，不僅患者疼痛程度增加，腸道麻痹也逐漸嚴(yán)重。因此，減少炎性反應(yīng)可減輕術(shù)后腸麻痹[9]。

3.2 術(shù)后腸麻痹防護(hù)措施 ①營養(yǎng)支持：合理、有效的營養(yǎng)支持可促進(jìn)機(jī)體代謝，促進(jìn)患者營養(yǎng)吸入，使機(jī)體組織、器官快速的恢復(fù)，從而促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，減少腸梗阻的發(fā)生[10]。選取高脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能夠降低手術(shù)對(duì)腸黏膜的損傷，維持腸道正常菌群環(huán)境，還可以減少腸內(nèi)炎性因子，改善腸道功能[11]。②咀嚼口香糖：每次2片口香糖，每日定時(shí)咀嚼，時(shí)間為8:00、11:00、17:00、21:00，每次咀嚼10～15 min。有研究顯示，咀嚼口香糖可有效緩解患者胃腸功能障礙[12]。口香糖是假食的一種，利用咀嚼刺激口腔引發(fā)機(jī)體神經(jīng)體液反射，對(duì)口咽部的機(jī)械感受器進(jìn)行刺激，使迷走神經(jīng)興奮，增加胃泌素、胃蛋白酶原及胃動(dòng)素等分泌，促進(jìn)胃腸功能的快速康復(fù)。同時(shí)，咀嚼也會(huì)使迷走神經(jīng)興奮，增加機(jī)體內(nèi)乙酰膽堿的釋放，結(jié)合炎性細(xì)胞，阻止炎性因子的釋放，是胃腸功能得到恢復(fù)[13-14]。③藥物干預(yù)：口服420 mg培菲康，3次/d。培菲康又稱雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，能夠激活受體-γ結(jié)合NF-κB的亞單位P65，使其將胞核運(yùn)出，降低腸上皮蛋白酶對(duì)抑制因子IκBα的降解，阻止促炎基因的轉(zhuǎn)錄，減輕腸內(nèi)的炎癥反應(yīng)，緩解胃腸功能紊亂[15]。④針灸：取穴足三里，2次/d，每次10～15 min，可有效促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，縮短腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[12]。⑤鎮(zhèn)痛方案：降低兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等激素水平，根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)痛,如切口痛(局麻藥磧口浸潤)、炎性痛(NSAIDs)、內(nèi)臟痛(阿片類受體激動(dòng)劑)，一方面減少阿片類藥物所致腸麻痹，另一方面縮短腸麻痹時(shí)間[16]。

綜上所述，痛經(jīng)史、阿片類藥物應(yīng)用、盆腔粘連是子宮肌瘤患者子宮切除術(shù)后腸麻痹的主要因素。應(yīng)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，積極預(yù)防和控制腸麻痹的發(fā)生，改善腸麻痹癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。