孕婦體位改變及子宮切口選擇對第二產程剖宮產的影響

羅序清 張繼紅 覃 穎 章 旦 廖鳳嬌

江西省新余市婦幼保健院產科，江西新余 338000

隨著人們生活水平的提高以及二孩政策開放，越來越多的夫妻生育二孩，甚至三孩。由于產婦高齡，骨盆偏小、產力不足，胎兒過大，妊娠期并發癥等原因，部分產婦陰道試產失敗，需要在第二產程進行剖宮產。剖宮產手術是臨床解決高危妊娠和難產的有效措施，是挽救新生兒與產婦生命的重要手段[1]。有研究發現，第二產程產婦因為經歷了長時間的產程，組織受壓水腫變脆，子宮下段拉伸過度變薄，降低子宮平滑肌收縮力，再加上胎頭已經深陷骨盆，手術難度明顯增大[2]。由于手術難度比較大，對產婦和圍產兒均產生一定的影響，同時也增加醫療糾紛問題[3]。為了有效降低第二產程剖宮產對產婦和新生兒的不利影響，新余市婦幼保健院采用新的孕婦體位及子宮切口的選擇來處理類似問題，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2020年1月新余市婦幼保健院住院分娩已進入產程無法自然分娩需行剖宮產的100 例孕婦作為研究對象，按照隨機數字法分為研究組（50 例）和對照組（50 例）。研究組中，年齡18～43歲，平均（28.5±1.9）歲；孕齡37～41 周，平均（38.3±0.8）周；胎兒出生體重2.5～4.5 kg，平均（3.4±0.3）kg。對照組中，年齡20～42 歲，平均（29.0±1.5）歲；孕齡37～41 周，平均（38.6±0.8）周；胎兒出生體重2.6～4.4 kg，平均（3.5±0.4）kg。兩組孕婦的年齡、孕齡、胎兒出生體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有產婦均簽署知情同意書。納入標準：①單胎頭位的足月妊娠孕婦；②無嚴重臟器疾病及精神疾病；③孕婦進入第二產程后，第二產程延長無法繼續陰道試產需要進行剖宮產手術的孕婦。排除標準：①多胎、異常胎位者；②中途退出或不配合醫務人員者；③胎兒異常或畸形；④產婦進入第二產程，已明確診斷子宮破裂，膀胱輸尿管等臟器損傷，胎兒宮內窘迫明顯，預估可能出現新生兒窒息的患者。

1.2 手術方法

兩組孕婦均采取常規的術前護理，給予充分的精神鼓勵和營養支持，觀察胎心和宮縮，做好術前的準備工作。

研究組采用國內目前剖宮產手術常用的麻醉方法即聯硬外麻醉法對兩組孕婦進行麻醉，并根據產婦的具體情況調整麻醉藥量。麻醉成功后，常規消毒鋪巾，取下腹正中，腹中線處縱形切開，切口大小約10 cm，可根據腹壁組織和胎兒大小等具體情況做調整。逐層開腹，開腹后檢查子宮位置，子宮切口的選擇為位于膀胱腹膜返擇處橫行切開，將切口兩側向上延伸剪開，使切口保持一定的弧度，刺破羊膜囊，用吸引器吸盡羊水。術者將右手自骨盆左側伸入盆腔至胎頭最低處，托住胎頭后沿骨盆軸方向向上緩慢提起，切忌使用暴力自骨盆前向上翹起，同時用左手向后推胎肩。取胎頭前孕婦采取頭低腳高位，使手術床呈30°傾斜，如果胎頭已暴露，考慮胎頭娩出胎頭困難，可選擇子宮下段縱切口，或倒“T”字型切口，以臀位的方式娩出胎兒，常規處理胎兒，按常規進行剖宮產手術的后續處理，依次進行常規消毒、關腹。

對照組采用傳統方法剖宮產。產婦采取常規的仰臥位于手術床上，消毒、麻醉、腹部切口的選擇均同于研究組，常規子宮切口的選擇為位于膀胱腹膜返擇處橫行切開，胎頭已深嵌骨盆者，臺下助產士上推胎頭后術者取出胎兒。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組產婦術中情況：術中出血量利用吸收瓶收集并加上術后敷料、紗布墊及手術器械的重量減去術前敷料、紗布墊及手術器械得到術中出血重量，再按血液的比重換算成容積計算出剖宮產術中出血總量；術后2 h 的血量為利用陰道計血墊所收集的出血量；胎頭娩出時間為從破膜至胎頭娩出的時間；手術時間為從腹部皮膚切開到皮膚層縫完的時間。②比較兩組產婦及新生兒的并發癥發生情況：觀察產婦發生子宮切開撕裂、盆腔血腫、膀胱損傷，產后出血等情況，新生兒發生窒息、損傷、NICU 入室等情況。新生兒娩出后立即根據五項體征進行Apgar 評分[4]，評分7 分以下即為窒息，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息，胎兒娩出后24 h 內產婦的出血≥1000 mL可判斷為產后出血。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術中出血量、術后2 h 出血量、手術時間及胎頭娩出時間的比較

觀察組的術中出血量、術后2 h 出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的手術時間及胎頭娩出時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產婦術中出血量、術后2 h 出血量及手術時間、胎頭娩出時間的比較（±s）

表1 兩組產婦術中出血量、術后2 h 出血量及手術時間、胎頭娩出時間的比較（±s）

組別例數術中出血量（mL）術后2 h出血量（mL）手術時間（min）胎頭娩出時間（s）研究組對照組t 值P 值50 50 325.0±83.3 451.2±124.7 5.97 0.00 46.9±8.2 54.7±9.1 5.41 0.00 47.4±15.5 63.1±23.2 4.12 0.00 62.3±20.5 80.3±19.7 2.74 0.00

2.2 兩組產婦及新生兒的手術并發癥總發生率的比較

研究組產婦及新生兒的手術并發癥總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2、3）。

表2 兩組產婦手術并發癥總發生率的比較[n（%）]

表3 兩組新生兒的手術并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著剖宮產術的運用，避免了產科臨床中出現難產現象，近些年，女性的生育觀念發生變化，越來越多的女性妊娠年齡比較高，因而產科臨床中的剖宮產占比率上升[5]。為降低剖宮產率，促進陰道分娩，2014年7月《中華婦產科雜志》推薦“新產程標準及處理的專家共識”[6]。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體重增加，妊娠合并并發癥增多，同時由于年齡大，產力不足，胎兒宮內窘迫，頭盆不稱等原因，在第二產程改為剖宮產的情況越來越多。第二產程即胎兒娩出期，指的是在宮口開全至胎兒娩出的階段[4]，產婦平均約持續2 h[7]，在此階段改為剖宮產的情況在所有剖宮產中難度最大，比預約剖宮產和第一產程改為剖宮產的手術難度都要大，并且也相對更容易出現并發癥。姜秋霞[8]研究發現：第二產程改為剖宮產的手術出血量比第一產程改為剖宮產的出血量明顯增多。剖宮產時子宮切口撕裂并不少見，急診剖宮產、中轉剖宮產、困難剖宮產或者手術技能欠熟練都有可能造成這種并發癥的發生。剖宮產時子宮切口撕裂是剖宮產時出血的主要原因之一，嚴重的撕裂會導致大出血、切口愈合不良，甚至損傷膀胱、輸尿管等周圍臟器，是剖宮產的嚴重并發癥，預防得當會減少切口撕裂的發生，處理及時能挽救產婦生命、減少晚期出血等并發癥的發生。有研究發現，第二產程產婦因為經歷了長時間的產程，組織受壓水腫變脆，子宮下段拉伸過度變薄，降低子宮平滑肌收縮力，再加上胎頭已經深陷骨盆，在這種情況下行剖宮產術，容易出現胎頭娩出困難、切口延裂等并發癥，從而延長手術時間，增加術中出血量[9]。本研究使用的方法是子宮切口的選擇為位于膀胱腹膜返擇處橫行切開，將切口兩側向上延伸剪開，使切口保持一定的弧形，以增加切口可擴張面積，有利于胎兒的娩出及防止子宮切口向兩側延伸。臨床上傳統的體位是平仰臥位，但由于子宮質地脆，彈性差，加之胎頭過低深嵌骨盆，常常造成術者難以將手伸入胎頭前下方，甚至在骨盆壁與胎頭間無縫隙，導致術中胎頭取出困難[10]。當胎兒頭部在產道時間較長，則容易導致新生兒發生窒息，情況嚴重者將出現顱內出血情況，因而第二產程剖宮產對產婦和新生兒均產生不利影響[11]。本文孕婦采取頭低腳高位，使手術床呈30°傾斜，胎兒重心發生改變，使胎頭易于娩出。術者將右手自骨盆右側伸入盆腔至胎頭最低處，托住胎頭后沿骨盆軸方向向上緩慢提起，切忌使用暴力自骨盆前向上翹起，同時用左手向后推胎肩。如果胎頭已暴露，考慮胎頭娩出胎頭困難，可選擇子宮下段縱切口，或倒“T”字型切口，以臀位的方式娩出胎兒。此方法其操作易掌握，從而減少子宮切口撕裂，膀胱輸尿管損傷及盆腔血腫的發生，明顯縮短手術時間，胎兒娩出時間及減少術中出血量，從而降低出血產后出血的風險發生。

第二產程剖宮產術中遇胎頭深定，以往常采用單葉產鉗撬頭、助手上頂胎頭等方法協助娩出。但單葉產鉗撬頭其成功率取決千使用者的成熟度[12]。陰道上推胎頭有可能引起胎兒腦幕撕裂、顱骨骨折的危險[13]。第二產程剖宮產因宮縮較強，產程長可導致胎兒代謝性酸中毒，且因術中胎頭娩出困難，胎兒所需娩出時間較長，再加之因為產程的延長，增加了羊水糞染率，再加上擠壓、于陰道內上推胎肩或胎頭也容易導致新生兒損傷，從而使新生兒NICU 入室率增加[14]。此方法操作易于胎頭的娩出，從而減少因產鉗使用不熟練導致胎頭挽出失敗和或陰道上推胎頭所增加的新生兒損傷風險，降低新生兒窒息率的發生，可明顯降低NICU 入室率，減輕患者的經濟負擔。

綜上所述，臨床工作中，陰道試產前應通過詳細檢查胎兒大小及骨盆情況，排除頭盆不稱。臨產后嚴密觀察產程，出現異常及時處理，盡量避免胎頭深陷行剖宮產[15]。遇到胎頭深陷行剖宮產娩頭困難時，使用本法，可以明顯改善母兒結局。