非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者心肌缺血的影響因素

丁 楠 張佩生 梁 雪 張 普 王衛(wèi)平

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南鄭州 450052

根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)最新指南[1]，在行冠脈血管檢查的心絞痛患者中，多達(dá)50%患者冠脈無明顯狹窄（＜50%）[2-3]，這類患者稱為非阻塞性冠脈疾病（non-obstructive coronary artery disease，NOCAD）[4]。近年來NOCAD 漸漸被認(rèn)識(shí)，但在診斷和治療上具有挑戰(zhàn)性[5]，而且這些患者發(fā)生心血管事件（急性冠脈綜合征、心衰再住院等）的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率較高[6]，這與最初認(rèn)為NOCAD 是良性疾病的觀點(diǎn)相反[7-8]。心肌缺血的特點(diǎn)是心肌氧供需不匹配，且有不良的預(yù)后[9]，此外，在NOCAD患者中檢測(cè)心肌缺血可能有助于識(shí)別預(yù)后受損風(fēng)險(xiǎn)增加的患者[10]。據(jù)報(bào)道，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和微血管功能障礙是NOCAD患者心肌缺血的潛在因素[11-12]，然而在常規(guī)檢查中往往不能發(fā)現(xiàn)心肌缺血的潛在機(jī)制，對(duì)于NOCAD患者仍缺乏個(gè)性化管理的循證指南。本研究的目的是進(jìn)一步探索NOCAD患者心肌缺血的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2020 年6 月因心絞痛等就診于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科行冠脈造影或冠脈CT 血管成像的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈狹窄＜50%；②接受心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定心絞痛、瓣膜病、心律失常、嚴(yán)重肺部疾病等。入選139例患者，其中26例不符合，最終納入113例，年齡38～82歲，平均（57.8±8.7）歲，女性稍多見，根據(jù)MCE 發(fā)現(xiàn)是否存在心肌缺血將其分為缺血組（59例）和非缺血組（54例）。入選者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 臨床資料

記錄基線資料：年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓及糖尿病病史、吸煙、血脂等。血脂異常是指總膽固醇（total cholesterol，TC）＞5.20 mmol/L 或三酰甘油（triglyceride，TG）＞1.70 mmol/L 或低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）＞3.36 mmol/L 或高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）＜1.04 mmol/L 或已使用降脂治療。BMI≥30 kg/m2定義肥胖。

1.3 普通超聲心動(dòng)圖

用飛利浦EPIQ 7C 彩超，在心臟舒張末及收縮末檢測(cè)左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（left ventricular end systolic dimension，LVESD）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT），計(jì)算左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）=0.8×[1.04×（LVEDD+IVST+LVPWT）3-（LVEDD）3]+0.6、體表面積（body surface area，BSA）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529；最后計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）=LVM/BSA[13]。女LVMI≥120 g/m2和男LVMI ≥125 g/m2即為左室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH），記錄病變冠狀動(dòng)脈數(shù)。

1.4 MCE 檢查

MCE 是利用破壞造影微氣泡及實(shí)時(shí)低機(jī)械指數(shù)成像進(jìn)行的，超聲造影劑選用微氣泡造影劑（聲諾維SonoVue，意大利Bracco 公司），間斷使用高M(jìn)I 超聲發(fā)射（即閃爍顯像）擊破心肌中微氣泡，負(fù)荷心肌造影時(shí)腺苷劑量為160 μg/（kg·min），根據(jù)心尖四腔、二腔和長軸視圖觀察靜息時(shí)及負(fù)荷時(shí)心室各節(jié)段心肌重新顯影增強(qiáng)的過程，判斷心肌灌注是否異常[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用logistic 回歸模型評(píng)估心肌缺血的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組中肥胖、IVST、LVMI、LVH 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、血糖、TC、TG、HDL、LDL、LVEDD、LVESD、LVPWT、病變冠狀動(dòng)脈數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素logistic 回歸分析確定心肌缺血的因素

將心肌缺血作為因變量，有賦值為“1”，無賦值為“0”，將一般資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的和臨床上有專業(yè)意義的指標(biāo)納入多因素logistic 回歸分析，即以年齡、肥胖、LVH、高血壓、血脂異常、糖尿病、病變冠脈數(shù)、LVMI、IVST 作為自變量，變量賦值說明見表2，結(jié)果顯示，年齡、肥胖、高血壓、血脂異常、病變冠狀動(dòng)脈數(shù)、糖尿病、LVMI、IVST 與心肌缺血無關(guān)（P ＞0.05）；LVH 是心肌缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究顯示MCE 可檢測(cè)心肌缺血，且超過50%的NOCAD患者存在心肌缺血。通過多因素logistic 回歸分析確定LVH 是NOCAD患者心肌缺血的獨(dú)立影響因素。新的數(shù)據(jù)表明NOCAD患者有較高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[6]。Kenkre 等[4]研究證實(shí)NOCAD患者的10 年全因死亡率和心臟死亡率是健康對(duì)照組的1.7 倍和1.83 倍，患者的預(yù)后比預(yù)想的更差，因此NOCAD患者的診斷、治療及不良事件預(yù)防至關(guān)重要。

一般認(rèn)為心肌缺血多見于冠脈疾病，直接阻礙了心肌血流[11-15]，而有文獻(xiàn)證明心肌缺血也可存在于NOCAD患者中[16]。除冠脈痙攣、冠脈微血管病變和內(nèi)皮功能障礙外，LVH 可能是導(dǎo)致NOCAD患者心肌缺血的機(jī)制[17-18]。LVH 被認(rèn)為通過心肌血管床的結(jié)構(gòu)重塑、左室舒張功能障礙、增加左室充盈壓力和心肌需氧量等機(jī)制導(dǎo)致心肌缺血[19-20]。本研究進(jìn)一步證實(shí)LVH 是引起NOCAD患者心肌缺血的因素。長時(shí)間高血壓狀態(tài)使心臟處于高負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液等發(fā)生一系列代償變化：血管重構(gòu)、增加心室壁厚度、左室擴(kuò)張等，繼而引起心肌缺血[21]，但本研究中，高血壓并不是心肌缺血的獨(dú)立影響因素，這表明高血壓引起心肌缺血的機(jī)制除LVH 外，還可能通過血管舒縮受損、內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈硬化、冠脈微血管密度降低等影響NOCAD患者的心肌灌注[5]。

本研究規(guī)模雖小但結(jié)果可能對(duì)NOCAD患者的治療有臨床指導(dǎo)意義。目前有指南指出[22-23]，需要對(duì)NOCAD患者進(jìn)行科學(xué)管理，LVH 對(duì)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常和心源性猝死等有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[24]，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVH 和心肌缺血可以為NOCAD患者提供個(gè)性化的治療目標(biāo)，更有效識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)較高患者，改善預(yù)后。此外，NOCAD患者很少在心肌梗死后接受二級(jí)預(yù)防性藥物治療[25]，本研究結(jié)果提示LVH 是NOCAD患者的潛在治療靶點(diǎn)，因此，未來需要更大規(guī)模的前瞻性臨床研究確定NOCAD患者的最佳治療方案。

研究的局限性：①統(tǒng)計(jì)規(guī)模較小，不能進(jìn)一步按照性別進(jìn)行分層分析；②納入病例數(shù)目較少，不能按照各個(gè)受累冠脈進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)、分析。