頭皮針聯合神經肌肉電刺激和康復訓練治療腦卒中恢復期咽期吞咽障礙的效果

黃金秀 周文姬 孫明英 歐曉鳳 汪 菲 逄錦熙

浙江省杭州市中醫院針灸康復科，浙江杭州 310017

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥，研究[1]報道，腦卒中患者急性期吞咽障礙的發生率為45.06%；李超等[2]報道，我國腦卒中患者急性期和恢復期吞咽障礙發生率分別為46.3%和56.9%。吞咽障礙導致患者營養不良、誤吸窒息以及吸入性肺炎，增加患者死亡率[3]，延長住院時間，加重經濟負擔，因此吞咽障礙是腦卒中后臨床亟須解決的問題。研究證明，吞咽康復訓練、神經肌肉電刺激（neuromuscular elctrical stimulation，NMES）和針刺治療能夠改善腦卒中患者吞咽功能[4-8]，但對于腦卒中后吞咽障礙的各種康復干預方法的組合方式、介入時間、治療療程尚無定論。基于上述背景，本研究采用頭皮針聯合NMES 和康復訓練治療腦卒中患者恢復期咽期吞咽障礙，獲得了較好的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2019 年6 月浙江省杭州市中醫院（以下簡稱“我院”）康復科、針灸科、腦病科腦卒中患者42例。采用隨機數字表法將其分為治療組和對照組，每組21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已取得我院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 納入標準 ①符合1995 年全國第4 次腦血管疾病學術會議制訂的腦梗死/腦出血診斷標準[9]，頭顱CT/MRI 證實為首次發病；②年齡≤80歲；③病程2 周～6 個月；④洼田飲水試驗≥2 級；⑤電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[10]證實存在咽期吞咽障礙；⑥簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①存在意識、認知障礙、精神異常、失語等無法完成吞咽功能評估、檢查及治療；②存在顱腦外傷、帕金森病、周圍神經病、頸部腫瘤或外科手術等其他可能影響吞咽功能的情況；③有嚴重的皮膚病，不能耐受電極片粘貼；④有嚴重的心、肝、肺、腎疾病。

1.2 研究方法

所有患者均給予常規藥物治療、吞咽康復訓練及NMES 治療，治療組在上述基礎上加用頭皮針治療。

1.2.1 常規吞咽康復訓練 包括口腔感覺運動訓練、氣道保護訓練、食物、吞咽姿勢的調整等。每次訓練30 min，1 次/d，每周治療5 d，連續訓練3 周。

1.2.2 NMES 治療 選用低頻電刺激治療儀（美國產VitalStim）進行治療，其刺激參數為雙向波，脈寬700 μs，通斷比為3∶1，電刺激頻率80 Hz，電刺激強度為5～25 mA，根據患者能耐受的最大量為限。電極片放置位置：一組電極片（2 個）置于患者舌骨上方的水平位置，另外一組電極片（2 個）放置在甲狀軟骨上下緣。每次治療30 min，2 次/d，每周治療5 d，連續治療3 周。

1.2.3 頭皮針治療 采用中國針灸學會制訂的《頭皮針穴名國際標準化方案》[11]。選用30 號1.5 寸毫針，取雙側運動區和感覺區下2/5 區域，進針時針與頭皮呈30°，首尾相接刺透進入至帽狀鍵膜下，隨后快速埝轉200 次/min，2～3 min，留針30 min。每日針刺1 次，每周治療5 d，共持續3 周。

1.3 評定標準

分別于治療前、治療3 周后，采用以下評定方法評估兩組吞咽功能。

1.3.1 洼田飲水試驗患者端坐，喝下30 ml 溫開水，觀察有無嗆咳，記錄飲水次數及時間。正常：Ⅰ級，5 s之內。可疑：Ⅰ級，5 s 及以上；Ⅱ級。異常：Ⅲ～Ⅴ級[12]。

1.3.2 VDS 量表（videofluoroscopy dysphagia scale，VDS）在VFSS 條件下，觀察患者進食流質時咽部觸發、會厭殘留、喉上抬、梨狀窩殘留、咽后壁涂布、食物通過咽部時間及誤吸（聲門上滲漏、聲門下誤吸），總分60 分，得分越高，咽期吞咽障礙越嚴重[13]。

1.3.3 Rosenbek 滲透/誤吸量表（Rosenbek penetration-aspiration scale，PAS）在VFSS 檢查過程中，根據患者進食流質時食物進入到氣道的位置以及能否被清除進行分級評定，共分為8 級，分級越高，食物進入到氣道的位置越深，清除能力越差[14]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用比較采用t 檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較，采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后洼田飲水試驗分級結果比較

治療前，兩組洼田飲水試驗分級比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組洼田飲水試驗分級較治療前改善，且治療組洼田飲水試驗分級較對照組改善顯著，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗分級結果比較（例）

2.2 兩組治療前后VDS 評分結果比較

治療前兩組VDS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組VDS 評分較治療前降低，且治療組VDS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VDS 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后VDS 評分比較（分，）

2.3 兩組治療前后PAS 分級結果比較

治療前兩組PAS 分級比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組PAS 分級較治療前改善，且治療組PAS 分級較對照組改善顯著，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后PAS 分級結果比較（例）

3 討論

吞咽是一個復雜的過程。Cabib 等[15]指出，吞咽受到皮質和延髓吞咽中樞、外周傳入傳出神經、吞咽肌群等多層面調控。當腦卒中發生后，任何上述吞咽神經調控通路中斷，均可導致吞咽障礙，臨床上以咽期吞咽障礙最為常見及重要。卒中后咽期吞咽障礙可出現咽啟動延遲、喉舌復合體前移上抬不足等，導致滲透、誤吸，其中喉舌復合體能否充分前移上抬是關鍵因素[16-17]。

本研究選取腦卒中恢復期最常見且高誤吸風險的咽期吞咽障礙患者為研究對象，對照組采用NMES和常規吞咽康復訓練，治療3 周后患者的洼田飲水試驗、VDS 評分和PAS 分級較治療前改善，與既往研究結果基本一致[13,18]。治療組采用頭皮針聯合NMES 和康復訓練，治療3 周后患者的洼田飲水試驗、VDS 評分和PAS 分級較治療前均有改善，差異有統計學意義（P ＜0.05）。且與對照組比較，治療組治療3 周后的洼田飲水試驗、VDS 評分和PAS 分級改善更加明顯，差異有統計學意義（P ＜0.05）。本研究結果顯示，頭皮針聯合NMES 和康復訓練對腦卒中恢復期咽期吞咽功能改善更加有效，提示該種組合治療方法具有協同治療效果。其可能的機制為：頭皮針增加感覺傳入至中央后回感覺區，激活皮質吞咽中樞處于“休眠”狀態的神經元，調控延髓吞咽中樞，建立新的吞咽反射[19]。頭皮針提升卒中后患者腦皮層供血[20]；增加吞咽皮層興奮性[21]；改善吞咽功能[22-23]。NMES 增加外周與延髓吞咽中樞的連接[24]；增強吞咽肌群正向肌力作用[25]；促進喉舌復合體上抬[26]。康復訓練通過大腦運動感覺皮層的神經調控，增加咀嚼能力[5]。3 種治療綜合作用于皮質和延髓吞咽中樞、外周傳入傳出神經、吞咽肌群等環路，改善腦卒中后吞咽障礙，臨床上取得了較好的療效。本研究結果顯示，頭皮針聯合NMES 和康復訓練能夠更好地改善腦卒中后恢復期咽期吞咽障礙，提示吞咽障礙需要根據損傷位置進行多靶點治療，促進吞咽調控通路的網絡鏈接，為腦卒中后恢復期咽期吞咽障礙患者提供提供新的治療方法，該方法簡單易行，副作用少，值得臨床推廣。

綜上所述，頭皮針聯合NMES 和康復訓練能夠顯著改善腦卒中后恢復期咽期吞咽障礙，該種組合方法值得臨床推廣使用。另外，本研究研究對象為腦卒中恢復期咽期吞咽障礙患者，對于腦卒中急性期、慢性期及其他疾病如周圍神經病、腫瘤相關性等導致的吞咽功能障礙，該治療方法的療效仍有待于進一步探究。