放射式體外沖擊波穴位聯合本體感覺訓練對老年膝骨性關節炎患者康復的影響

毛世剛 趙亞君 馬曉程

1.青島市市立醫院康復醫學科，山東青島 266071；2.青島市市立醫院骨科，山東青島 266071

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）患者常需接受康復治療，以提高膝關節功能[1]。本體感覺訓練是康復治療的方法之一，可提高關節功能及穩定性，已在腦卒中后遺癥、周圍神經損傷等多種疾病康復中得以廣泛應用，且效果顯著[2-3]。但老年KOA 患者關節功能已衰退，導致僅單純采用本體感覺訓練的康復效果不佳。體外沖擊波是一種機械性脈沖壓強波，可用于治療結石疾病和骨骼肌肉系統疾病[4]。近年來，中西醫結合治療得到推崇，放射式體外沖擊波穴位即在中醫經絡針灸理論基礎上與沖擊波相互結合，二者協同可有效改善關節功能，恢復肌肉力量[5-6]。因此，考慮可將放射式體外沖擊波穴位與本體感覺訓練聯合治療老年KOA 患者，以提高治療獲益，但目前相關研究較少，有效性尚不明確。基于此，本研究將觀察放射式體外沖擊波穴位聯合本體感覺訓練對老年KOA 患者康復的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年4 月青島市市立醫院收治的50 例老年KOA 患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各25 例。對照組男10 例，女15 例；年齡60～73 歲，中位年齡67.00（66.00，67.50）歲。觀察組男9 例，女16 例；年齡60～74 歲，中位年齡67.00（65.50，68.00）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究的實施獲得醫院醫學倫理委員會批準同意。全部患者及家屬對本研究內容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合《外科學》[7]中KOA 診斷標準，且經X 線、超聲等檢查確診；②KOA 分級（K/L）[8]Ⅰ～Ⅲ級；③可獨立行走，且意識水平正常。（2）排除標準：①伴有重度骨質疏松癥；②有新發急性骨折未愈；③患膝局部存在傷后或結核、感染等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 實施常規康復聯合本體感覺訓練。參照《外科學》[7]中相關內容實施常規康復治療，內容包括減少不合理運動、增加血液循環等。本體感覺訓練，包括半蹲練習、蹬球練習、步伐靈活性練習、屈曲位平衡板練習及空蹬自行車練習。上述每個項目進行5 min，共25 min，1 次/d，每周訓練6 d，連續進行4 周。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，加用放射式體外沖擊波穴位。具體內容如下：使用瑞士EMS 公司Swiss DolorClast 型號沖擊波，沖擊患膝周圍，沿足陽明胃經、足太陰脾經、足少陽膽經循行方向，重點沖擊梁丘、足三里、懸鐘、血海、鶴頂、陽陵泉、阿是穴、內外膝眼及陰陵泉等穴位，能級1.5～2.5 bar，脈沖數500 次/穴，頻率8 Hz，1 次/周，連續治療4 周。

1.4 評價指標

全部患者均于治療4 周后評估效果。①膝關節功能：使用Lysholm 膝關節評分量表（Lysholm knee score scale，LKSS）[9]和西大略湖和麥克馬斯特大學（the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關節炎指數量表[10]評估。LKSS：共包括交鎖、跛行、腫脹、疼痛、支撐、不穩定、爬樓梯、下蹲8 個方面，滿分100 分，分值越高膝關節功能越好。WOMAC 骨關節炎指數量表：共包括功能評定、疼痛評定和僵直評定3 個方面[10]，共24 個問題，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]計分，分值0～10 分，滿分240 分，分值越高膝關節功能越差。②跌倒指數和肌力：使用以色列TETRAX 平衡功能診斷與穩定性系統測量兩組跌倒指數，跌倒指數0～100，0 為沒有跌倒風險，100 為極有可能跌倒。使用德國D&RFerstl 公司的IsoMed2000 型等速肌力測試與訓練系統測量屈膝、伸膝肌群的峰力矩（peaktorque，PT），分值越高，肌力越高。③步態參數：使用韓國GAT SYSTEM 公司Gait Aid Training 康復訓練系統測量兩組的步長、步速等步態參數情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內采用配對樣本t 檢驗，偏態分布計量資料的描述以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后膝關節功能比較

治療前，兩組LKSS、WOMAC 骨關節炎指數量表評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組LKSS 評分均較治療前升高，WOMAC 骨關節炎指數量表評分均較治療前降低，且觀察組LKSS 評分高于對照組，WOMAC 骨關節炎指數量表評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后膝關節功能比較（分，）

表1 兩組治療前后膝關節功能比較（分，）

注：LKSS：Lysholm 膝關節評分量表；WOMAC：西大略湖和麥克馬斯特大學

2.2 兩組治療前后跌倒指數與肌力比較

治療前，兩組跌倒指數、屈膝肌群PT 值、伸膝肌群PT 值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組跌倒指數均較治療前降低，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值較治療前升高，且觀察組跌倒指數低于對照組，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后跌倒指數與肌力比較（）

表2 兩組治療前后跌倒指數與肌力比較（）

注：PT：峰力矩

2.3 兩組治療前后步態參數比較

治療前，兩組步長、步速比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組步長、步速均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后步態參數比較（）

表3 兩組治療前后步態參數比較（）

3 討論

康復訓練可改善KOA 患者膝關節功能障礙，但經臨床實踐證明，患者接受常規康復訓練后的膝關節控制能力恢復并不理想，分析原因可能與KOA 患者膝周圍肌腱與韌帶強度下降，本體感覺減退，神經肌肉反射控制能力弱有關[12-13]。

本體感覺訓練是一種針對性改善患者本體感覺的訓練方法，該方法可在靜止和運動等狀態下促進本體感覺的提高[14]。本體感覺訓練可加強神經肌肉反射控制能力，改善膝關節穩定和控制性，改善平衡功能[15-16]。但對于老年KOA 患者而言，骨質流失，骨密度下降，關節功能衰退，康復治療難度增加，導致僅單純使用本體感覺訓練的效果有限[17]。本研究提示，放射式體外沖擊波可有效減輕膝部疼痛，改善膝關節功能[18]。放射式體外沖擊波穴位可利用沖擊波作用于患者的經絡穴位上，刺激穴位，進一步提高治療效果[19]。考慮可將本體感覺訓練與放射式體外沖擊波穴位治療聯合用于老年KOA 患者的康復，或可獲益。

本研究結果顯示，治療4 周后，觀察組LKSS 評分高于對照組，WOMAC 骨關節炎指數量表評分低于對照組，提示放射式體外沖擊波穴位聯合本體感覺訓練更利于改善老年KOA 患者的膝關節功能。分析原因：放射式體外沖擊波穴位中的沖擊波可減輕炎癥反應，促進軟骨細胞增殖分化，重建軟骨下骨，改善軟骨下骨的質量，增加膝關節承重能力，改善膝關節功能[20]。祖國醫學認為，KOA 屬“痹癥”范疇，病理病機是由于氣血不足、外感風寒等，濕邪入侵，筋脈痹阻不通，氣血瘀滯[21]。而本研究選取的足陽明胃經、足太陰脾經、足少陽膽經、腧穴、血海等穴位聯合可發揮疏通氣血、充實骨骼關節等功效[22-24]。而放射式體外沖擊波穴位可利用沖擊波刺激上述穴位，發揮穴位調節作用，進一步改善膝關節功能[25]。在此基礎上聯合本體感覺訓練獲得的膝關節功能改善效果更好。

此外，本研究結果顯示，治療4 周時，觀察組跌倒指數低于對照組，屈膝肌群和伸膝肌群的PT 值高于對照組，觀察組步長、步速高于對照組，提示放射式體外沖擊波穴位聯合本體感覺訓練可更加有效改善老年KOA 的平衡能力和步態。究其原因：放射式體外沖擊波穴位可發揮疏通經絡、加快血液循環等作用，提高膝關節功能，改善膝關節穩定性，降低跌倒指數，提高肌力；并且，放射式體外沖擊波穴位還可物理松解緊張的肌肉組織和韌帶，減少鈣質沉積，減輕軟組織粘連，恢復肌肉力量，改善膝關節活動范圍，繼而改善步態[26]。

綜上所述，放射式體外沖擊波穴位聯合本體感覺訓練更利于改善老年KOA 患者膝關節功能及步態，且可提高患者平衡能力。