乳腺癌淋巴結轉移誤診為蜂窩織炎1 例

杜文俠 米凌玉 胡軍利 孟慶冰 白文文 高恒波

1.河北醫科大學研究生院，河北石家莊 050000；2.河北醫科大學基礎醫學院，河北石家莊 050000；3.河北醫科大學第二醫院急診科，河北石家莊 050011；4.河北醫科大學第四醫院放療科，河北石家莊 050011

乳腺癌是發生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，2020 年全球1000 萬人死于乳腺癌，乳腺癌已成為全球最常見癌癥[1]，近年來中國乳腺癌發病率和死亡率呈上升趨勢[2]。淋巴結轉移是乳腺癌最常見的轉移方式，是指浸潤的乳腺癌細胞穿過淋巴管壁，脫落后隨淋巴液被帶到交匯處淋巴結，并且以此為中心生長蔓延的現象[3]。由于淋巴系統遍布全身，隨時都處在不斷循環之中，癌細胞侵入乳房淋巴管以后，一方面可以在淋巴管內停留并繼續生長繁殖，引起淋巴管阻塞而引起淋巴液的反流，導致淋巴水腫；另一方面癌細胞以栓子的形式轉移至區域淋巴結，導致淋巴道擴散[4]。

當乳腺癌細胞增生引起淋巴回流障礙時，大量的淋巴液滯留在組織間，富含蛋白質的淋巴液造成組織增生、纖維化，使局部便會發生水腫、皮膚增粗、增厚。由于面部皮下組織疏松，淋巴水腫后，局部表現高度充血、腫脹、疼痛，部分伴有高熱，癥狀類似炎性表現；而頜面部蜂窩織炎為口腔科常見疾病，典型表現為紅、腫、痛及功能障礙，嚴重時可有炎癥指標升高、發熱、寒戰等中毒癥狀。對于以顏面水腫為主要表現得患者，低年資口腔科醫師處理急診患者時容易忽視其他部位查體，對其他疾病導致的水腫認識不足，憑經驗判斷易引起誤診、漏診，從而導致治療不及時，影響患者預后。

本文報道1 例以顏面水腫為表現的乳腺癌淋巴結轉移患者，就診時曾診斷為頜面部蜂窩織炎，通過分析其診療過程，探討乳腺癌淋巴結轉移患者病例特點及診療思路。

1 病例資料

患者女性，58 歲，因“面部反復腫脹1 月余”就診。既往發現右乳腫物2 年余，皮疹、關節腫痛病史。個人、婚育及家族史無特殊。患者于1 個月前無明顯誘因出現右下側牙痛，后逐漸右面部腫脹，于當地醫院進行抗炎治療，1 周后稍有好轉，停藥后再次腫脹，于當地醫院繼續輸液治療，未見明顯好轉，停藥1 周后逐漸加重，為求進一步診治于2020 年12 月22 日就診于河北醫科大學第二醫院急診科。入院后查體：溫度37.2℃脈博125 次/min 呼吸20 次/min 血壓128/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度97%，神清，全面部腫脹，雙側眼瞼腫脹，右眼無法睜開，左眼球結膜水腫，開口度1 cm，口腔黏膜腫脹，無法露及咽后壁，頜下、頸部、彌漫性性腫脹，皮膚緊張，質硬，皮色粉紅，壓痛，無明顯指凹性水腫，未觸及波動感，右側腋窩可觸及一腫大淋巴結，大小約4 cm×3 cm，質硬，活動度欠佳。雙肺可聞及廣泛干啰音，右乳腫物（拒絕乳房查體），余查體無明顯異常。入院后化驗檢查示：血氣分析：pH 7.43，二氧化碳分壓29.3 mmHg，氧分壓107 mmHg，Na+126 mmol/L，血乳酸1.2 mmol/L。血常規：白細胞10.1×109/L，中性粒細胞81%，血小板363×109/L。降鈣素原：0.6 ng/ml。生化全項：Na+127 mmol/L。自身抗體：抗SSA52 抗體（+++），免疫球蛋白+補體：IgG 18.3 g/L，紅細胞沉降率16 mm/h。凝血、術前四項檢查無明顯異常。入院后影像學檢查，肺部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示：①前胸壁及兩側胸壁皮下脂肪間隙密度增高，呈絮狀，為炎性改變；②右側腋窩淋巴結增大，較大者4.6 cm；③主動脈、冠脈硬化；④膽囊結石。眼眶、上下頜骨、口咽、頸部CT 示：頭面部、頸部軟組織炎性改變，口咽、喉部周壁組織增厚，咽腔變窄，考慮蜂窩織炎。乳腺超聲示：右乳低回聲團塊、皮膚層及脂肪層水腫增厚（圖1），左乳皮膚層及脂肪層水腫增厚（圖2）。腋窩超聲示：右腋窩異常淋巴結（圖3）。腹股溝淋巴結超聲示：雙側可見大小不等低回聲。口外科（首診）：初步診斷“頜面部蜂窩織炎”。各學科會診，藥學部：給予莫西沙星抗感染。胸外科：補充診斷“頸部蜂窩織炎”。眼科：補充診斷“眼眶蜂窩織炎”。皮膚科：繼續抗感染治療。耳鼻喉科：給予布地奈德霧化吸入，適時氣切。腺體外科：詳細詢問病史，患者發現右乳腫物2 年余，拒絕乳房檢查，補充診斷“右乳腺癌？”，“右腋窩淋巴結轉移？”建議行腫瘤全項，乳腺超聲，腹部超聲，頭CT，全身骨顯像檢查。風濕免疫科：患者既往皮疹，關節痛病史，完善自身抗體等相關檢查。入院后給予莫西沙星、甲硝唑抗感染，布地奈德霧化吸入及補液治療。經治療患者癥狀改善不明顯，相關檢查回報：女性腫瘤全項，癌胚抗原1441 ng/ml，非小細胞肺癌相關抗原113.2 ng/ml，鐵蛋白315 ng/ml，3 次電解質：血Na+分別為134.5、134、123 mmol/L。腺體外科交代相關風險后行右乳腫物及右腋窩淋巴結活檢，病理診斷示：（右乳腫物）浸潤性癌，（右腋窩淋巴結）可見癌轉移（圖4）。最終確診為乳腺癌淋巴結轉移，向家屬交代病情，家屬理解并轉回當地醫院治療。病例收集未涉及患者個人隱私，符合倫理要求。

圖1 右側乳腺超聲

圖2 左側乳腺超聲

圖3 右側腋窩淋巴結超聲

圖4 右乳腫物及右側腋窩淋巴結活檢病理結果（HE 染色，100×）

2 討論

患者以顏面、下頜、頸部等處腫脹為主要表現，初步診斷為蜂窩織炎。蜂窩織炎是指由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等引起的皮膚和皮下疏松結締組織廣泛性、彌漫性、化膿性炎癥。表現為紅、腫、熱、痛，境界不清，擴散迅速，初為硬塊，后變軟、破潰而形成潰瘍，可有惡寒、發熱等全身癥狀，部分患者可發生淋巴結炎、淋巴管炎，嚴重者可有膿毒癥，危及生命。本研究患者蜂窩織炎的臨床表現并不典型，缺少紅腫發熱的癥狀，且蜂窩織炎起病急，進展快，本病病程較長，抗炎效果欠佳，而依據病理結果患者最終診斷為乳腺癌伴淋巴結轉移，此患者誤診為蜂窩織炎的原因為：①患者及家屬描述病史不清，訴以牙痛發病后面部腫為主要表現，極易使低年資醫師考慮口外科常見病——蜂窩織炎。②本病繼發感染，與蜂窩織炎表現相似。③患者查體欠配合，臨床醫師經驗缺乏，未能進行詳細的體格檢查。④對本病的認識不足，患者存在機體水腫，腋窩淋巴結腫大，且抗炎效果不明顯，應考慮到淋巴阻塞導致的淋巴水腫，從而進一步追根溯源。

人體的淋巴管網是一個相對獨立的單向運輸系統，淋巴管幾乎遍及全身，起到免疫監控、調節組織液平衡、營養物質吸收等作用[8]。淋巴水腫是指機體一些部位淋巴液回流受阻，軟組織液在體表反復感染引起皮下纖維結締組織增生和脂肪硬化，若肢體受累則會增粗，后期可如橡皮一樣粗糙堅韌，稱“象皮腫”[9-10]。淋巴水腫分為：①原發性淋巴水腫；②繼發性淋巴水腫。原發性淋巴水腫多為淋巴管先天性發育異常導致，繼發性淋巴水腫指由感染、創傷、手術、絲蟲病、腫瘤、放療等繼發因素導致的淋巴系統受損導致，常發生于四肢及面部等處，早期可以表現為凹陷性水腫，后因纖維化和增生使變硬、表面角化、隆起，或呈凹凸狀。淋巴水腫最重要的是早期治療，以預防疾病的發展，原發性淋巴水腫以對癥處理為主，繼發性淋巴水腫應盡早查出原因并治療原發病，預防繼發感染對防止病變發展很重要，如有感染證據應盡早使用抗生素[11]。本病例為乳腺癌淋巴結轉移導致的繼發性淋巴水腫。由于乳腺癌細胞以癌栓的形式隨淋巴液引流至腋窩淋巴結，首先侵害淋巴結皮質的邊緣竇，其特征是皮質增厚，同時當侵害發展至淋巴門出口時，會破壞整個淋巴結結構，導致髓質的消失和淋巴結的硬化[12]。隨著癌細胞的擴散，可侵襲至淋巴結外，使多個腫大淋巴結融合，粘連于周圍組織。故淋巴結的狀態反映了腫瘤的侵襲性，這種侵襲性涉及到腫瘤的生長速度和遠處轉移情況[13]。女性的乳房有著眾多的淋巴管，其豐富的淋巴管組成了交織復雜的淋巴網絡，所以乳腺癌患者多有淋巴結轉移，大約60%乳腺癌患者有區域淋巴結轉移(腋窩?內乳?鎖骨上)，由于淋巴液多流經腋窩淋巴結，約40%患者為腋窩淋巴結轉移，無淋巴結轉移者5 年及10 年生存率遠高于腋窩淋巴結轉移患者[14]。乳腺癌有無腋窩淋巴結轉移不僅影響乳腺癌的分期，也涉及治療方案的選擇，乳腺癌手術患者若能夠在術前準確判斷腋窩腫大淋巴結的良惡性，則能夠避免手術中對腋窩淋巴結進行不必要的清掃[15]。乳腺癌有無淋巴結轉移對患者預后有重要意義，無淋巴結轉移者5 年生存率遠高于腋窩淋巴結轉移患者[15]。因此，對腋窩淋巴結是否有轉移的評估成為診療計劃安排中需要考慮的首要問題。

乳腺癌淋巴結轉移的早期診斷依賴于臨床查體、影像學檢查和淋巴結活檢。早期臨床查體對腫大的淋巴結及時發現起到了警報作用。影像學檢查中：①超聲檢查由于可床邊操作，方便快捷，無輻射、實時操作等，是診斷乳腺癌最普遍和最有效的方法。不但能對乳腺癌原發灶進行定性和定位，還可檢測腋窩淋巴結狀態[18-20]。②臨床也常用CT 評估乳腺癌患者淋巴結轉移的情況。目前臨床上已經逐漸采用多排螺旋CT并結合圖像后期處理系統，能更加清晰及整體地顯示直徑較小的淋巴結[21-23]。③正電子發射斷層（positron emission tomography，PET）由于空間分辨率低，缺乏明確標準，造成其對明確淋巴結轉移的靈敏度低，并且由于輻射量較大，臨床很少使用PET 評估淋巴結轉移情況。④核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有極高的軟組織分辨率、且無輻射，多方位、多序列呈像，也是乳腺癌最重要的影像學檢查之一[25-27]。當影像學檢查不足以明確診斷時，穿刺活檢對于乳腺癌的淋巴結轉移具有診斷價值。淋巴結活檢是一項評估腫瘤分期的活檢技術，可評估淋巴結的病理狀態[28-30]。淋巴結活檢的適應證：①未知原因淋巴結腫大，經抗感染治療無好轉，腫大淋巴結無變小；②發現淋巴結腫大，經臨床、影像和實驗室檢查未能明確診斷，無病理診斷依據，不能確定治療方案；③惡性腫瘤病史，需確定是否有淋巴結轉移者。相對禁忌證：①凝血功能障礙；②中性粒細胞減少，＜1×109/L，或穿刺部位有明顯感染；③穿刺路徑上有重要血管、神經或臟器難以避開；④受基礎疾病影響不能耐受穿刺體位；⑤不能做深呼吸和屏氣配合穿刺操作；⑥局麻藥物過敏[31]。總之，對于未知原因的淋巴結腫大的患者，體格檢查、化驗及影像學檢查無法確診時，超聲引導下淋巴結穿刺活檢可以獲得病理診斷，而且操作簡單，創傷小，并發癥少，值得臨床開展和應用。

本研究患者以頜面部反復腫脹就診，腫脹區域無化膿，經抗感染治療癥狀好轉不明顯，查體發現面部、下頜、頸部及腋窩腫脹，腋窩淋巴結腫大，對女性在發現不明原因的腋窩淋巴結腫大時，不能放松警惕，應想到乳腺癌淋巴結轉移引起的繼發性淋巴水腫，應加強對本病的認識，當病情無好轉時轉變臨床思路，從而進一步詢問病史、臨床查體，完善超聲、CT、MRI等影像學檢查聯合診斷，早期不能明確診斷時最終確診需及時穿刺活檢，做到盡早明確診斷。從而縮短診治時間，從而改善患者預后。