不同受精方式治療非男性因素不孕高齡女性患者的效果

柳亞南 王 羽 孔彭成 潘家坪 滕曉明

同濟大學附屬第一婦嬰保健院生殖醫學中心，上海 201202

1978 年世界上誕生第一例“試管嬰兒”，常規體外受精（in vitrofertilization，IVF）在女性因素不孕癥的治療中發揮了重要作用。1992 年Palermo 等在高倍顯微鏡下將單精子注射到卵母細胞胞漿中，從而獲得了世界上第一例卵胞漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）試管嬰兒[1]。ICSI 在輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）中所占的比例逐年升高[2-4]，適用對象更是延伸至非男性因素不孕患者，如受精障礙、植入前遺傳學檢測、多次ART助孕沒有活產、獲卵數較少、高齡、原因不明性不育、凍卵或沒有ICSI 指征的患者[5-7]。

當前國內外學術界均對ICSI 指征存在較大爭議，有報道認為ICSI 可提高高齡患者的受精率和胚胎質量[8]，臨床結局也更好[9]；但是，也有報道認為高齡患者卵母細胞質量較差，ICSI的侵入性操作會影響臨床結局[10]。而在臨床實踐中，對于高齡女性，許多生殖醫學中心和患者傾向于使用ICSI 替代常規IVF 作為保證臨床結局的手段，即使這些患者不是因為男性因素不孕。因此，本研究對非男性因素不孕的高齡女性患者接受ICSI 受精方式的臨床結局與常規IVF 進行比較，探討這兩種受精方式對非男性因素不孕高齡女性患者的臨床結局及子代出生情況的影響，為非男性因素不孕患者選擇何種受精方式以及明確ICSI的使用指征提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2019 年12 月同濟大學附屬第一婦嬰保健院生殖醫學中心606例非男性因素不孕高齡女性患者，根據受精方式分為常規IVF 組（421例）和ICSI 組（185例）。納入標準：①女方年齡＞35歲；②男方精子正常（符合世界衛生組織第5 版精子參數值的標準[11]，即精液體積≥1.5 ml，濃度≥15×106/ml，總活力≥40%，前向性運動≥32%，正常形態≥4%）。排除標準：①回收卵母細胞＜5 個或＞15 個；②供卵和供精周期；③胚胎植入前遺傳學檢測周期；④重度子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、輸卵管積水未經治療；⑤常規IVF 受精率低或完全失敗史。

1.2 研究方法及觀察指標

1.2.1 促排卵方案 所有患者均進行控制性促排卵。根據卵泡發育及內分泌情況，調整促性腺激素（gonadotropin，Gn）（德國默克雪蘭諾，75 IU/支）用量。當B 超監測有2 個主導卵泡平均直徑≥18 mm 時，停用Gn，肌內注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）（中國麗珠集團，5000 U）5000～10 000 U，36 h 后取卵。

1.2.2 精液處理 取卵當天男方取精后采用上游法收集活動精子。

1.2.3 授精 常規IVF 組取出卵母細胞后4 h，用3×104～5×104個活躍精子/卵母細胞授精。ICSI 組用透明質酸酶去除卵母細胞的顆粒細胞，選擇形態正常的活動精子注射到成熟卵母細胞（MⅡ期）的胞漿中。

1.2.4 移植 受精后18 h 觀察原核，D3 胚胎按卵裂球數目、大小均一度和碎片程度評估。選擇優質或者可用胚胎，經患者同意后，進行移植。剩余優質胚胎冷凍保存，可用胚胎繼續進行囊胚培養。

1.2.5 定義 ①受精率=受精卵母細胞數/卵母細胞總數；②卵裂率=卵裂的胚胎數/受精卵母細胞數；③D3可用胚胎率=D3 可用胚胎數/卵裂胚胎數；④D3 優質胚胎率=D3 優質胚胎數/卵裂胚胎數；⑤囊胚形成率=囊胚形成數/囊胚培養的胚胎數；⑥臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數；⑦著床率=孕囊數/移植胚胎數；⑧出生率=出生胎兒數/移植胚胎數；⑨低體重兒出生率=出生體重<2500 g 胎兒數/新生兒總數；⑩早產率=孕齡＜37 周的周期數/臨床妊娠周期。

1.2.6 隨訪 移植后14 d 測定血hCG水平，血hCG>10 IU/L為陽性。陽性者在移植后4～5 周B 超檢查。可見孕囊及原始心血管搏動為臨床妊娠，繼續隨訪至妊娠結束。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的改用中位數（M），四分位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及臨床指標比較

兩組女方年齡、體重指數、基礎促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、基礎雌二醇（estradiol，E2）、獲卵數、內膜厚度、移植胚胎數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床指標比較

2.2 兩組臨床結局比較

兩組受精率、囊胚形成率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組卵裂率、D3 可用胚胎率、D3 優質胚胎率、臨床妊娠率、種植率比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組臨床結局比較[%（n1/n2）]

2.3 兩組妊娠及新生兒情況比較

兩組孕齡、出生體重、出生率、低體質量兒出生率、早產率比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠及新生兒情況比較

3 討論

由于程序性細胞死亡，隨著年齡增加女性卵母細胞的數量和質量下降，使得高齡女性的生育機會降低[12]。而ART 為高齡女性帶來了希望。對于那些非男性因素不孕高齡女性患者來說，選擇合適受精方式以提高胚胎質量，盡可能地改善臨床結局顯得尤為重要。

本研究結果顯示，常規IVF 受精率高于ICSI（76.27% vs.61.25%）。受精是一個復雜的動態過程，其中任何一步（例如卵母細胞激活、頂體反應、精子解聚和配子融合等）發生障礙，均會造成受精失敗[13]。高齡不孕女性，可能由于卵母細胞質量較差[14]，加上ICSI對卵母細胞的機械損傷可能產生不利影響，從而使ICSI 組的受精率降低；再者，ICSI 時注射有第一極體的第二次減數分裂中期（MⅡ期）卵母細胞，但是第一極體排出代表卵母細胞核已經成熟，并不代表細胞質的成熟。可能存在細胞質和細胞核成熟不同步，從而影響受精。而常規IVF，授精后16～18 h 才觀察受精情況，卵丘-卵母細胞復合體保持完整，這個過程中允許更多的卵母細胞成熟并隨后受精[15]。本研究結果與Kim 等[16]的ICSI 不能改善非男性因素不孕患者的受精率、懷孕率或活產率的結果相吻合。而Ou 等[17]結果顯示，ICSI 可以使卵母細胞回收較低的患者獲得更高的受精率，且比常規IVF的效果更好，與本研究結果不同。雖然，本研究結果顯示在非男性因素不孕、反應正常的高齡女性患者中ICSI的受精率低于常規IVF，但對于常規IVF 受精失敗或者受精率低的患者，ICSI 仍不失為一種選擇。

本研究結果顯示，常規IVF 囊胚形成率高于ICSI（31.59% vs.12.75%），ICSI 與常規IVF 受精過程的生物學差異可能導致ICSI 周期中囊胚形成降低，這可能是由于ICSI 對卵母細胞有更多的人為操作，可能影響其表觀遺傳學，不利于胚胎的進一步發育；再者可能是由于注射針在第二次減數分裂紡錘體位置上的不準確定位，導致紡錘體的損壞引起分裂的錯誤[18]。

同時，本研究結果顯示，ICSI 并未改善非男性因素不孕高齡女性患者的種植率和新生兒出生率。Bhattacharya 等[19]研究結果顯示，ICSI 僅用于嚴重的男性因素導致的不孕，對于非男性因素的不孕患者來說，與常規IVF 比較，ICSI 不能使其獲得更多的益處。Gennarelli 等[20]研究結果也顯示，40歲以上的女性中，ICSI與增加非男性因素不孕的活產率沒有關聯。Mcpherson 等[21]研究顯示，在高齡產婦和非男性因素不孕的夫婦中，與ICSI 比較，常規IVF 可以增加活產的概率。徐文杰等[22]報道，常規IVF 助孕方式可能更有益于胚胎的發育。而且，在ICSI 治療出生的新生兒中，性染色體和常染色體異常以及印跡障礙的風險顯著增加[5,19,23-25]。因此，ICSI的長期后果和安全性仍有爭議。

綜上所述，在非男性因素不孕高齡女性患者中，常規IVF 治療比ICSI 可以獲得更高的受精率和囊胚形成率，ICSI 治療非男性因素不孕癥并不能提高其種植率和出生率，當然還需要大量的數據進一步研究。