“鋼筋混凝土術”治療股骨上段骨轉移瘤圍手術期中預見性護理的應用

邵海燕， 牟 凌， 吳春根

股骨是晚期腫瘤最常見的椎外骨轉移部位，股骨上段骨轉移瘤往往產生劇烈疼痛、行動功能障礙，甚至病理性骨折，嚴重影響著此類患者的生活質量［1-2］。“鋼筋混凝土術”是近年來興起的微創治療股骨上段骨轉移瘤的介入手術方式［3-7］，它包含介入內固定和骨水泥成形，具有創傷小、恢復快、療效高的優點，為不能耐受或拒絕外科手術的股骨上段骨轉移瘤患者帶來了新的治療策略。但此法術后并發癥較多，圍手術期護理策略對治療效果和病情恢復顯得十分重要。預見性護理是一種超前的護理模式，對預見到可能出現的護理問題進行積極主動干預，可有效防范護理風險［8］。本研究收集上海市第六人民醫院診斷和介入放射科2013年6月至2020年3月采用“鋼筋混凝土術”治療股骨上段骨轉移瘤30例患者臨床資料，通過預見性護理干預來降低圍手術期并發癥的發生率并取得良好效果，現總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年6月至2020年3月，于我院介入科行“鋼筋混凝土術”治療的股骨上段骨轉移瘤患者30例，其中，男17例，女13例，平均年齡為（62.1±12.0）歲（18～80歲）。30例患者原發灶分別為肺癌15例，肝癌5例，甲狀腺癌4例，乳腺癌3例，前列腺癌2例，腎癌1例。入選標準為：①所有患者結合病史和CT、MRI等影像學檢查提示股骨上段骨轉移瘤，并經病理證實；②患者Mirels評分大于8分，提示為極易發生病理性骨折［9］；③患者年齡大于18歲，且預期生存期大于3個月；④不能耐受或拒絕外科手術，自愿接受介入“鋼筋混凝土術”治療；⑤神志清晰，有正常溝通能力，能獨立表達意愿。排除標準為：①嚴重凝血功能障礙；②嚴重心肺功能障礙；③骨水泥過敏；④既往有股骨上段外科手術病史。本研究得到醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均在嚴格無菌和局麻下完成，透視設備為雙平板DSA機器。患者體位為健側臥位、患肢朝上。“鋼筋混凝土術”分為金屬骨針或去尾針芯植入、骨水泥注入2個同等重要的步驟，而對于發生病理性骨折的可先采取閉合手法復位。在正側位透視下分別沿股骨頸方向和股骨干方向通過同軸交換技術植入去尾針芯或金屬骨針，然后調和骨水泥，待粘稠后緩慢注入股骨上段病灶內，發現滲漏則立即停止注射。術后完善CT檢查評估骨水泥分布和滲漏情況。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組 采用常規護理措施為圍手術期常規護理和治療，包括常規臨床用藥指導和臨床基礎護理，如健康宣教、術前準備、飲食指導、疼痛指導、心理護理等。

1.2.2.2 觀察組 在對照組常規護理的基礎上采用預見性護理，仔細評估股骨上段骨轉移瘤患者潛在病理性骨折、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發癥發生的風險，根據我院自制跌倒評估表、壓力性損傷評估表、營養評估表、下肢深靜脈血栓評估表，采取預見性針對性的護理。其中，跌倒評估表包含年齡、意識、藥物使用、疾患、活動、依從性等六方面，評分范圍為0～50分，大于8分評估為跌倒高風險；壓力性損傷評估表包括感覺、潮濕、活動情況、移動限制、營養、摩擦力和剪切力六方面，評分范圍為6～23分，大于15分評估為高風險；營養風險篩查評分表包括疾病狀態、營養狀態和年齡等三方面，評分范圍為0～7分，大于3分為高風險；下肢深靜脈血栓風險評估表包括一分項、二分項、三分項和五分項，評分范圍為0～11分，大于5分為高風險。具體護理措施如下：①強化宣教，仔細講解股骨上段骨轉移瘤的相關知識，“鋼筋混凝土術”的目的、手術方法和術后注意事項，囑患者避免負重、避免劇烈活動、防跌倒（跌倒評分≥3分），以減少疾病不確定感、并預防病理性骨折的發生。②保持病房通風良好，鼓勵患者咳嗽和排痰，協助清理口腔分泌物，預防肺部感染的發生。③高壓力性損傷風險患者，提供氣墊床，骶尾部貼壓瘡帖，囑患者定時更換體位，保持床單被褥干燥，預防壓力性損傷的發生。④鼓勵患者多進食新鮮水果、蔬菜，高蛋白、高維生素等清淡、易消化、富含營養食物，盡量減少生冷、油膩、辛辣等刺激性食物，尤其對于高營養風險患者。可鼓勵患者多飲水，可進行腹部按摩，以刺激腸道蠕動、幫助消化，必要時可給予通便藥物，以預防便秘。⑤高下肢深靜脈血栓風險患者，囑患者抬高患肢、雙下肢按摩、穿彈力襪、床旁警示標志，同時使用低分子肝素（術前術后12 h需停用），以預防下肢深靜脈血栓形成。⑥患者術后返回病房后，仔細觀察患者生命體征變化和下肢感覺運動變化，詢問患者有無胸悶不適和呼吸窘迫等，警惕肺栓塞。同時，可指導患者通過被動和主動運動來鍛煉下肢肌群、膝關節和髖關節，并指導患者下床扶拐或助步器行走，但不可負重或劇烈運動，以早期恢復活動。

1.2.3 觀察指標 本研究觀察兩組患者圍手術期并發癥發生率，包括病理性骨折、下肢深靜脈血栓、壓力性損傷、肺部感染、便秘等。兩組患者疼痛緩解程度采用視覺模擬評分（VAS）評定，功能改善程度采用功能障礙指數（ODI）評定。

1.3 統計方法

采用統計學軟件SPSS 16.0進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成“鋼筋混凝土術”。對照組15例患者中男8例、女7例，平均年齡為（62.2±13.7）歲（18～78歲），平均Mirels評分為（10.01±0.99）分，原發灶分別為肺癌8例，肝癌3例，甲狀腺癌2例，前列腺癌1例，乳腺癌1例；觀察組15例患者中男9例、女6例，平均年齡為（62.0±10.0）歲（43～80歲），平均Mirels評分為（9.94±0.98）分，原發灶分別為肺癌7例，肝癌2例，甲狀腺癌2例，乳腺癌2例，前列腺癌1例，腎癌1例。對照組患者術后平均VAS和ODI分別由（8.12±1.61）分和（84.91±5.49）分分別降至（2.34±1.20）分和（28.55±14.32）分，骨水泥注射量為（32.50±5.29）mL。觀察組患者術后平均VAS和ODI分布由（8.23±1.72）分和（85.11±5.65）分分別降至（2.23±1.17）分和（28.02±13.81）分，骨水泥注射量為（33.23±5.71）mL。兩組患者的臨床基線資料各指標差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

對照組圍手術期有7例（46.7%）患者出現并發癥，包括病理性骨折3例，便秘1例，下肢深靜脈血栓1例，肺部感染1例，壓力性損傷1例；觀察組圍手術期除1例（6.7%）患者出現便秘外，其余患者無明顯并發癥發生，故觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（Fisher精確試驗，P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的基本臨床資料和結果

3 討論

股骨是僅次于脊柱的第二大最常見骨轉移瘤好發部位，這是由于其內持續存在的紅骨髓和發育良好的血管系統［10］。從解剖學上講，股骨是一個承重結構，它分散了脊柱的垂直軸向應力。當股骨上段發生骨轉移時，可能會出現一系列臨床癥狀，包括劇烈疼痛、行動功能障礙，甚至病理性性骨折，這嚴重影響著此類患者的生活質量和預后［11］。傳統的放化療、止痛藥和雙磷酸鹽由于不能加固骨骼、且有滯后效應，治療股骨上段骨轉移瘤療效受限；而外科手術因其較高的并發癥發生率，對于晚期腫瘤患者來說并不是最好的選擇。近年來，隨著微創介入治療觀念在椎外骨轉移治療上的深入人心［12］，“鋼筋混凝土術”以其創傷小、恢復快、療效高等優勢，在治療股骨上段骨轉移瘤取得了較好的臨床應

用［4，13-14］。

股骨上段骨轉移瘤由于腫瘤侵蝕骨質所帶來骨不良事件，且極易伴隨各種潛在并發癥，如下肢深靜脈血栓、病理性骨折、肺部感染、壓力性損傷、便秘等，嚴重影響著此類患者的生活質量。下肢深靜脈血栓形成與年齡、制動、肥胖、既往血栓疾病史、惡性疾病、外科手術等因素有關，對于股骨上段骨轉移瘤患者而言，下肢深靜脈血栓的發生還與疼痛所致的臥床、手術等有關［15］。根據Mirels評分，股骨上段骨轉移瘤患者評分大于8分時極易發生病理性骨折［9］，但患者及家屬由于對疾病認知和獲取信息的不對稱性，部分患者仍存在滿足或高于日常生活需求的下肢行動，促進了病理性骨折的發生。同時，股骨上段骨轉移瘤患者因疼痛所致長期臥床或術后制動，增加了壓力性損傷和墜積性肺炎的風險。如果忽視對以上股骨上段骨轉移瘤患者潛在并發癥的觀察干預，可能導致嚴重并發癥，甚至危及患者生命［16］。因此，早期識別預防潛在并發癥并積極護理干預非常必要。

預見性護理是護士針對患者的特定病情運用專業知識進行綜合分析，找出潛在的護理問題，并在其尚未出現之前就采取針對性的護理措施來有效地防范護理風險［17］。預見性護理較常規護理更具有前瞻性，強化了護理過程的風險意識，強調了護理過程的主觀能動性，改變了以往等特定疾病系列并發癥出現后再被動進行護理干預的不利局面，在臨床中得到較好的應用并明顯降低了各種潛在并發癥的發生率［18］。而較以往常規護理，預見性護理在專業知識、服務意識、分析能力方面對護理人員提出了更高的要求，但也提高了護理人員專病護理技術能力水平。

本研究針對股骨上段骨轉移瘤患者這個特定人群圍手術期極易出現的下肢深靜脈血栓形成、病理性骨折、壓力性損傷、肺部感染、便秘等潛在并發癥，觀察組在常規護理的基礎上予以預見性護理，根據患者不同并發癥風險評分展開評估，進而實施針對性護理策略，使得護理過程更具有針對性、規范性、專業性，與對照組相比明顯降低了“鋼筋混凝土術”圍手術期并發癥發生率，避免了護理過程中的盲目性，提高了護理效率。目前國內外關于預見性護理在介入手術圍手術期中的應用較少［19］，而在降低“鋼筋混凝土術”治療股骨上段骨轉移瘤圍手術期并發癥方面的研究更少，故本研究在針對股骨上段骨轉移瘤介入治療患者圍手術期護理干預模式方面具有一定的臨床指導意義。

總之，“鋼筋混凝土術”以其微創、安全、恢復快的優勢成為介入治療股骨上段骨轉移瘤的有效手段，可迅速加固骨骼、緩解疼痛、恢復日常行動能力。在圍手術期護理中，預見性護理干預可明顯降低“鋼筋混凝土術”治療股骨上段骨轉移瘤圍手術期并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。