閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者呼吸功能的影響

華玲 ，王志，許忠梅，郝建鳳，陸曉

帕金森病(Parkinson disease，PD)是由黑質(zhì)退化和多巴胺能神經(jīng)元喪失引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。臨床表現(xiàn)以震顫、僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)異常為主的運(yùn)動(dòng)癥狀，這些異常不僅限于影響運(yùn)動(dòng)功能，還影響呼吸肌功能[1-2]。有研究指出，PD患者存在通氣功能受損、上氣道功能紊亂及呼吸肌肌力下降等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了患者的運(yùn)動(dòng)及日常生活能力[3-4]。PD患者肺功能下降通常為限制性模式，與吸氣肌受損有關(guān)[5-6]。大多數(shù)患者早期不會(huì)表現(xiàn)出肺功能損害相對(duì)應(yīng)的呼吸道癥狀，因此治療師更多關(guān)注的是肢體功能障礙，而患者的呼吸功能損害卻很少能被注意到。目前，對(duì)于PD的呼吸損害還沒(méi)有系統(tǒng)的干預(yù)措施[7]。臨床上較為常規(guī)的針對(duì)呼吸肌功能的康復(fù)治療包括腹式呼吸、縮唇呼吸以及深呼吸等訓(xùn)練方式，強(qiáng)度不易控制且患者依從性不高[8]。閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器是一種線(xiàn)性負(fù)荷調(diào)整裝置，可以給患者提供穩(wěn)定的呼吸阻力，采用漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練技術(shù)對(duì)以膈肌為主的吸氣肌進(jìn)行超負(fù)荷訓(xùn)練，從而增強(qiáng)吸氣肌的肌力和耐力[9]。本研究探討使用閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器訓(xùn)練對(duì)PD患者呼吸功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2020年10月在無(wú)錫市同仁康復(fù)醫(yī)院住院進(jìn)行康復(fù)治療的帕金森病患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2016版中國(guó)帕金森病指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；Hoehn-Yahr分級(jí)為2～4期[11]；年齡50～85歲；患者無(wú)明顯的認(rèn)知障礙，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表評(píng)分≥24分，能理解并主動(dòng)配合完成檢查和治療；所有患者自愿并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦卒中、腦外傷以及其他疾病導(dǎo)致肢體障礙；并發(fā)其他嚴(yán)重疾患，如嚴(yán)重感染、貧血、心力衰竭、惡性腫瘤、阿爾茨海默病等；既往有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心臟疾病、肝腎功能不全等；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)及言語(yǔ)功能障礙不能配合者；繼發(fā)帕金森綜合征或帕金森疊加綜合癥。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將48例患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組各24例，2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受藥物治療并進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上增加閾值負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練，使用Breathe-Link呼吸評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)(型號(hào)：Power breathe K5，英國(guó))。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；四肢及軀干肌肌力的訓(xùn)練；姿勢(shì)、平衡、協(xié)調(diào)訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練；日常生活能力訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間40min/次，1次/d，5次/周，共8周。吸氣肌訓(xùn)練：訓(xùn)練前先教會(huì)患者正確的呼吸方式，從口部吸入氣體后待腹部鼓起后再緩慢呼氣，使用Power breathe K5設(shè)備的訓(xùn)練系統(tǒng)，讓患者采取舒適的坐位或者立位，握住訓(xùn)練儀，用嘴包裹住口件，嘴唇緊貼使其密封，避免呼吸漏氣，通過(guò)外護(hù)罩進(jìn)行呼吸。訓(xùn)練時(shí)，囑患者用嘴快速用力地吸氣，然后用嘴緩慢地呼氣，30次呼吸為一組，2組/d。初次訓(xùn)練前，先測(cè)試該患者最大吸氣壓，取評(píng)估所得的最大吸氣壓30%值作為初次訓(xùn)練強(qiáng)度[12]。每周根據(jù)患者情況漸進(jìn)的增加5%的阻力，直至60%的最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure，MIP)并維持。以患者訓(xùn)練當(dāng)日無(wú)明顯的不適，能耐受阻力的增加，訓(xùn)練后患者的自我勞累程度不超過(guò)5分為宜，訓(xùn)練時(shí)間20min/d，1次/d，5次/周，共8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者在治療前和治療8周后進(jìn)行吸氣肌功能和肺功能的評(píng)定。由一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)且未參加本次實(shí)驗(yàn)分組的康復(fù)治療師進(jìn)行專(zhuān)職評(píng)估。①吸氣肌功能評(píng)定：利用POWER breathe K5設(shè)備的評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，每次測(cè)定7～8次呼吸動(dòng)作，取患者吸氣時(shí)產(chǎn)生的最大壓力值。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：MIP和吸氣峰流速(peak inspiratory flow，PIF)。②肺功能評(píng)定：采用便攜式肺功能檢測(cè)儀對(duì)患者測(cè)定三次，取最佳數(shù)值[13]。所有肺功能的數(shù)據(jù)以預(yù)測(cè)值的百分比表示。指標(biāo)包括：用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)以及FEV1與FVC的比值。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后吸氣肌功能比較 治療前，2組患者M(jìn)IP和PIF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，2組患者的MIP和PIF均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀(guān)察組的MIP和PIF均更高于對(duì)照組(均P<0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后MIP和PIF比較

2.2 2組治療前后肺功能比較 治療前，2組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC及PEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，2組患者的FVC、FEV1及PEF均較治療前明顯提高(均P<0.05﹚，且觀(guān)察組以上各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)；2組患者FEV1/FVC較治療前均明顯提高(P<0.05﹚，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后FVC、FEV1、FEV1/FVC及PEF比較 %，M(P25，P75)

3 討論

呼吸功能異常是PD患者后期主要功能障礙，是導(dǎo)致患者死亡的最常見(jiàn)原因之一[14]。引起呼吸功能障礙的原因可能是由于胸壁肌肉僵硬和姿勢(shì)異常等引起胸廓活動(dòng)受限、呼吸肌肌力下降及呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低影響了患者的肺容量和呼吸壓力[15-17]；抗PD的藥物的副作用也有可能造成限制性的通氣功能障礙，在多個(gè)層面上影響肺功能[18]，所以對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以預(yù)防和治療PD引起的肺功能下降是必要的。

FVC、FEV1以及PEF的降低與呼吸肌肌力減退程度相關(guān)，可作為通氣功能障礙的觀(guān)察指標(biāo)[19]。因此，本研究用這些指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者的肺功能。結(jié)果顯示，2組患者治療前FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC均低于預(yù)測(cè)值的80%，說(shuō)明選取的PD患者的肺活量和呼吸容量均比預(yù)期降低，患者存在通氣功能障礙，與Owolabi等[20]的研究結(jié)果一致。MIP和PIF主要反應(yīng)吸氣肌收縮的能力，有助于量化PD患者的呼吸肌損傷程度[21]。本研究通過(guò)POWER breathe K5評(píng)估系統(tǒng)測(cè)得治療前PD患者的MIP和PIF均較正常預(yù)測(cè)值低，說(shuō)明PD患者存在吸氣肌功能下降。

閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練相比于傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，對(duì)呼吸肌是直接刺激，壓力負(fù)荷值穩(wěn)定，同時(shí)可以實(shí)時(shí)和同步觀(guān)察呼吸相關(guān)指數(shù)的曲線(xiàn)變化。因此，本研究針對(duì)性的采用閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練器POWER breatheK5對(duì)PD患者進(jìn)行訓(xùn)練，采用的訓(xùn)練阻力為MIP的30%～60%。經(jīng)過(guò)8周治療后患者的MIP、PIF以及FVC、FEV1、PEF均較治療前改善，改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果與Geddes等[22]研究得出的阻力訓(xùn)練對(duì)呼吸肌功能的改善有效一致。說(shuō)明常規(guī)康復(fù)結(jié)合吸氣肌訓(xùn)練可以更好地促進(jìn)膈肌主動(dòng)參與有效收縮，進(jìn)一步提高PD患者膈肌的力量，促進(jìn)靜脈回流，增強(qiáng)了胸廓擴(kuò)張能力，提高肺通氣量，改善肺功能，效果比單純進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更顯著。單純進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者肺功能指標(biāo)和吸氣肌力量較組內(nèi)治療前也有改善，可能機(jī)制是力量、平衡、步行訓(xùn)練等肢體運(yùn)動(dòng)提高了PD患者的運(yùn)動(dòng)量，加速了血液循環(huán)，促進(jìn)了肺部氣體交換，增加了肺活量和吸氣肌力量。2組患者的FEV1/FVC比值改善不明顯，可能原因是FEV1及FVC均有增高趨勢(shì)，同時(shí)也可能表明患者沒(méi)有明顯的小氣道阻塞。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合吸氣肌訓(xùn)練可以進(jìn)一步改善PD患者的吸氣肌力量和肺功能。本研究觀(guān)察例數(shù)有限，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效隨訪(fǎng)。后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量、優(yōu)化療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)嚴(yán)重程度不同的PD患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究探索，增加對(duì) PD 患者呼吸功能障礙的關(guān)注。