踝關節(jié)動態(tài)關節(jié)松動術對腦卒中患者步態(tài)和平衡功能影響的Meta分析

孫一鳴，張思卓，姜嘉懌，楊琨

具備獨立的步行能力是腦卒中患者進行日常生活活動的重要因素，而踝關節(jié)活動受限則降低了步行能力的獨立性和安全性[1]。既往研究顯示[2]，腦卒中患者常伴有踝關節(jié)功能障礙，表現(xiàn)為足下垂，其原因主要與上運動元神經(jīng)損傷后導致的下肢伸肌痙攣模式有關。這極大地損害了踝關節(jié)的正常運動，降低了轉移重心的能力，進而導致步態(tài)不穩(wěn)，增加了跌倒風險[3]。

在臨床中常通過關節(jié)松動術改善關節(jié)活動度，多項研究證實關節(jié)松動術可有效改善腦卒中患者踝關節(jié)的被動活動范圍[4-5]。然而該方法僅是讓患者接受被動治療，缺乏對肌肉的主動刺激，故限制了其療效的持久性[6]。Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術(mobilization with movement，MWM)作為一種新興的手法治療技術，在治療踝關節(jié)背屈障礙方面得到了廣泛的應用。與傳統(tǒng)關節(jié)松動術所不同的是，MWM強調(diào)關節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動并且配合關節(jié)的生理運動，增加了療效的持續(xù)性[7]。另外，該手法也強調(diào)無痛原則，且堅持主動訓練和被動運動并舉。這不僅使患者的肌肉得到主動刺激，還確保患者在無痛的狀態(tài)下改善關節(jié)活動度，有效地彌補了傳統(tǒng)關節(jié)松動術的不足[8]。既往研究顯示MWM可顯著改善慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者的被動背屈活動度和平衡功能[9]。Yoon等[10]對踝關節(jié)背屈受限的患者使用MWM，結果發(fā)現(xiàn)MWM不僅增加了踝關節(jié)的被動背屈活動度和足跟離地的時間，還改善了步行時足底的動態(tài)負荷。近年來，MWM也逐漸被用于治療卒中后的平衡障礙和步態(tài)異常等方面，然而大多研究存在樣本量較小、方法學質(zhì)量參差不齊等問題，故MWM對腦卒中患者的影響尚存爭議。另外，迄今為止，尚無相關的薈萃分析表明踝關節(jié)MWM對腦卒中患者平衡功能和步態(tài)的影響。因此，本研究通過Meta分析的方法系統(tǒng)評價踝關節(jié)MWM對腦卒中患者平衡功能和步態(tài)的影響，以期為臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 檢索中英文文獻中關于踝關節(jié)MWM治療腦卒中的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究對象 納入的受試者均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[11]中的腦卒中診斷標準，并經(jīng)過CT和MRI進一步確診；患者年齡>18歲，性別、病程不限；意識清晰，無認知功能障礙。

1.1.3 干預措施 對照組僅接受常規(guī)康復治療，如平衡、拉伸訓練等；實驗組患者在接受常規(guī)康復治療的基礎上，同時接受踝關節(jié)MWM的干預。

1.1.4 結局指標： ①步態(tài)：踝關節(jié)被動背屈活動度(dorsiflexion passive range of motion，DF-PROM)、步速、步頻、患側步幅；②平衡功能：Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)。

1.1.5 文獻排除標準 ①文獻多次發(fā)表；②數(shù)據(jù)無法提取；③缺乏主要結局指標；④文獻全文無法正常獲取；⑤非RCT。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索AMED(補充醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫)、ProQuest、PubMed、Embase、Cochrane Library、Scopus、OpenGrey、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，搜索關于踝關節(jié)MWM治療腦卒中的RCT。檢索的時間范圍是從建庫至2020年4月，檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方法，必要時追查納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括動態(tài)關節(jié)松動術、Mulligan、腦卒中等，具體的檢索式是(以知網(wǎng)為例)：(動態(tài)關節(jié)松動術OR Mulligan OR關節(jié)松動術OR Mulligan動態(tài)關節(jié)松動術) AND (腦卒中OR偏癱OR腦出血OR腦梗死)。英文檢索詞包括mobilization with movement、MWM、stroke等，具體的檢索式為(以PubMed為例)：(‘RCT’OR‘randomized controlled trial’OR‘randomized’OR‘trial’)AND (‘mobilization’ OR ‘mobilization with movement’OR‘MWM’OR‘Mulligan’)AND(‘Stroke’OR‘cerebrovascular accident’OR‘CVA’OR‘Brain Vascular Accident’OR ‘hemiplegia’)。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2位兩位作者(孫和楊)分別使用Endnote X7進行文獻篩選。首先進行文獻剔重，再按照提前設定的納入標準閱讀文獻的標題和摘要，進而確定最終的納入文獻。在Excel中進行資料收集，提取的文獻資料信息包括：第一作者和發(fā)表年份、發(fā)表國、樣本量、性別、年齡、干預措施(實驗組和對照組)、結局指標、干預時長。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 納入研究的方法學質(zhì)量評估 根據(jù)Cochrane手冊設立的風險偏倚評估標準[12]，由兩位作者(孫和楊)獨立地對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包含7個條目，分別為隨機化、分配隱藏、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、選擇性報告以及其他風險。如果遇到分歧，由研究小組集體討論解決。

1.4.2 證據(jù)質(zhì)量評估 基于文獻風險偏倚評估和Meta分析的結果，使用GRADEpro 3.6.1對所有結局的證據(jù)質(zhì)量進行分級[13]，共分為高、中、低、極低級質(zhì)量4個等級。其評價內(nèi)容包含偏倚風險、不一致性、間接性、精確性以及發(fā)表偏倚。質(zhì)量評級標準為：質(zhì)量不降級為高質(zhì)量，降1級為中等質(zhì)量，將2級為低級質(zhì)量，降3級為極低級質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Revman5.3軟件進行統(tǒng)計分析。此次研究所有結局指標均為連續(xù)性數(shù)據(jù)，若結局指標為同一量表和單位所評定，則采用加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)為效應指標；若采用不同的量表和單位，則采用標準化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)為效應指標，各效應量均以95%CI 表達，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。對納入研究進行異質(zhì)性分析，當P>0.1，I2<50%，表示各研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則表明各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta分析，并通過亞組分析或者敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。

2 結果

2.1 文獻篩選結果和納入文獻的基本特征 對中英文數(shù)據(jù)庫初次檢索，共獲取相關文獻861篇，使用EndnoteX7剔除重復文獻275篇，剩余586篇。通過初次閱讀文獻標題、摘要，篩選出24篇文獻；經(jīng)進一步全文分析剔除文獻15篇，最終獲得9項RCT研究[12-20]，共214例受試者，具體篩選流程見圖1，基本資料見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的偏倚風險評估結果和證據(jù)質(zhì)量等級 共納入9篇文獻[12-20]，其中有8篇文獻報告了隨機序列(如信封法、電腦隨機)具體的產(chǎn)生方法；7篇文獻使用了分配隱藏方法；8篇文獻指出對研究人員實施盲法；2篇文獻指出對結局指標評價者實施盲法；所有納入文獻均未發(fā)現(xiàn)結局數(shù)據(jù)缺失；4篇文獻存在選擇性報道的可能性較低；未有足夠信息判斷納入文獻是否存在其他偏倚來源。見圖2，3。本研究擁有5個結局指標，應用GRADE系統(tǒng)對所有指標的證據(jù)等級進行了分級，DF-PROM的證據(jù)質(zhì)量為中級，其余指標的證據(jù)質(zhì)量均為低級。見表2。

表2 GRADE推薦分級

圖2 風險偏倚評估總結圖

圖3 風險偏倚評估比例圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 踝關節(jié)DF-PROM 6項研究分析了踝關節(jié)MWM對腦腦卒中患者踝關節(jié)DF-PROM的影響[12,15,17-20]，總計168例患者。χ2檢驗表明各研究間的異質(zhì)性不明顯(I2=42%,P=0.13)。通過固定效應模型進行合并分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，踝關節(jié)MWM在提高踝關節(jié)DF-PROM方面更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=1.47,95%CI(1.07,1.87),P<0.01]，見圖4。

圖4 踝關節(jié)MWM對腦卒中患者踝關節(jié)DF-PROM影響的Meta分析

2.3.2 步速 5項研究分析了踝關節(jié)MWM對腦卒中患者步速的影響[13-14,16,18-19]，總計132例患者。χ2檢驗表明各研究間具有較好的同質(zhì)性(I2=0%,P=0.87)。通過固定效應模型進行合并分析發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)MWM在提高腦卒中患者步速方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=8.04,95%CI(4.80,11.29),P<0.01]，見圖5。

圖5 踝關節(jié)MWM對腦卒中患者步速影響的Meta分析

2.3.3 步頻 4項研究分析了踝關節(jié)MWM對腦卒中患者步頻的影響[14,17-19]，總計110例患者。χ2檢驗表明各研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.74)。通過固定效應模型進行合并分析發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)MWM在提高腦卒中患者步頻方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=10.90,95%CI(6.31,15.50),P<0.01]，見圖6。

圖6 踝關節(jié)MWM對腦卒中患者步頻影響的Meta分析

2.3.4 患側步幅 4項研究[13-14,17,19]分析了踝關節(jié)MWM對腦卒中患者患側步幅的影響，總計112例患者。χ2檢驗表明各研究間具有同質(zhì)性(I2=0%,P=0.92)。通過固定效應模型進行合并分析發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)MWM在提高腦卒中患者患側步幅方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=8.63,95%CI(5.06,12.20),P<0.01]，見圖7。

2.3.5 BBS量表 4項研究分析了踝關節(jié)MWM對腦卒中患者BBS評分的影響[12,16-18]，總計104例患者。χ2檢驗表明各研究間的異質(zhì)性不明顯(I2=5%,P=0.37)。通過固定效應模型進行合并分析發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)MWM在改善腦卒中患者平衡功能方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=4.12,95%CI(2.64,5.59),P<0.01]，見圖8。

圖8 踝關節(jié)MWM對腦卒中患者BBS評分影響的Meta分析

3 討論

步態(tài)分析作為一種客觀評價運動功能狀態(tài)變化的工具，它主要包括動力學分析、運動學分析、肌電活動、能量參數(shù)等[23]。本研究主要從運動學角度分析踝關節(jié)的關節(jié)活動和步態(tài)的時空參數(shù)。

踝關節(jié)的充分運動在功能活動中起著維持步態(tài)和平衡的重要作用。Singer等[24]和Chung等[25]研究指出腦卒中患者的踝關節(jié)被動背屈活動度常常受限，且平均只有健康人群的一半，其原因與神經(jīng)和非神經(jīng)因素雙重影響有關。在神經(jīng)因素方面，上運動元神經(jīng)的損傷使下肢伸肌痙攣加重，增加了踝關節(jié)被動背屈的抵抗力，進而影響其活動度[26]；在非神經(jīng)因素方面，由于長期制動、固定、年齡增長等因素會引起踝關節(jié)周圍軟組織物理特性的變化，進而也導致踝關節(jié)被動背屈活動度受限[27]。受限的DF-PROM改變了足部負重的位置，導致足跟離地時間提前以及膝關節(jié)過度伸展，進而增加了在站立和步行時進行重心轉移的難度[28]。本研究通過踝關節(jié)DF-PROM評估MWM對腦卒中患者步態(tài)的影響，結果表明踝關節(jié)MWM在改善踝關節(jié)DF-PROM方面優(yōu)于對照組，提示MWM可有效促進踝關節(jié)運動功能的恢復。其改善的原因可能是：①踝關節(jié)MWM使距骨向后滑動和脛骨在距骨滑車上向前滑動，改善了關節(jié)運動時的相對位置，進而促進了踝關節(jié)背屈；②在治療期間通過持續(xù)且重復的踝關節(jié)背屈動作使跖屈肌(腓腸肌)得到充分的牽伸，增強了高爾基腱器官的興奮性，使牽張反射受到抑制，從而改善下肢伸肌痙攣狀態(tài)，促進踝關節(jié)背屈[29]；③重復的關節(jié)活動促進了踝關節(jié)周圍組織的柔韌性和延展性，改善軟組織攣縮狀態(tài)，從而提高踝關節(jié)活動范圍[30]。另外，本研究納入研究之間無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，這提示研究結果信度較高。受納入文獻數(shù)量的影響，未進行發(fā)表偏倚檢驗。

步速、步幅、步頻是反映個體步行功能的重要時空參數(shù)。國內(nèi)外研究顯示腦卒中患者的步速、步頻以及患側步幅明顯減少[28, 31]，其原因可能與代償策略的選擇有關。腦卒中患者通常以髖關節(jié)代償策略為主來應對姿勢變化。然而這樣的代償機制限制了重心向患側的轉移，進而增加步態(tài)的不對稱性，使能量消耗增大，最終導致步態(tài)時空參數(shù)的改變[32]。本研究通過時空參數(shù)(步速、步頻以及患側步幅)評估腦卒中患者的步態(tài)，Meta分析結果顯示，踝關節(jié)MWM在改善步速、步頻以及患側步幅方面優(yōu)于對照組，這表明MWM可有效改善腦卒中患者的步態(tài)，其原因可能與踝關節(jié)背屈功能和跖屈肌(腓腸肌)痙攣得以改善有關。還值得一提的是，步速、步頻以及患側步幅的效應值分別為8.04cm/s、10.90步/min、8.63cm，這對于腦卒中患者而言具有較大臨床意義。再結合以上3項時空參數(shù)指標的差異具有統(tǒng)計學意義，這提示本研究結果兼具臨床意義和統(tǒng)計學意義。另外，各指標的納入研究之間具有較好的同質(zhì)性，進一步增強了研究結果的可靠性。

腦卒中患者通常伴有不同程度的平衡功能障礙，進而導致步態(tài)不穩(wěn)，并增加了跌倒風險。因此，科學的評估平衡功能對于了解患者平衡功能的改善情況和預測跌倒風險具有重要意義。

BBS量表被廣泛用于評定腦卒中患者的平衡功能，并具有良好的信效度[33]。本研究通過BBS量表對腦卒中患者的平衡能力進行評估，結果顯示，踝關節(jié)MWM在改善BBS評分方面優(yōu)于對照組，這表明踝關節(jié)MWM可促進腦卒中患者平衡功能的恢復。此外，Shi等[34]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)MWM可明顯提高慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者的單腿站立平衡時間和星形偏移平衡測試評分，與本研究結果相似，這也進一步表明踝關節(jié)MWM在改善平衡能力方面有著積極影響。改善的原因可能是MWM在操作過程中有效刺激踝關節(jié)周圍組織中本體感受器的活動，進而導致更有效的本體感受反饋，從而改善平衡能力[35]。另外，踝關節(jié)背屈活動度的恢復也可促使腦卒中患者通過踝關節(jié)策略維持身體平衡，并在站立時保持正確的足部負重位置。BBS納入研究之間無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，這提示研究結果信度較高。受納入文獻數(shù)量的影響，故也未進行發(fā)表偏倚檢驗。

本研究也存在一定的局限性：①僅對中英文數(shù)據(jù)庫進行了檢索，可能存在一定的語言偏倚；②各研究樣本量較小、患者基線水平不完全一致，一定程度上削弱了論證力度；③納入研究的方法學質(zhì)量普遍不高，可能給研究結果帶來一定的偏倚；④受文獻納入數(shù)量的影響，未進行發(fā)表偏倚檢驗。

綜上所述，踝關節(jié)MWM能有效改善腦卒中患者步態(tài)和平衡功能，再加MWM操作簡單便捷且安全，故值得在臨床推廣。由于本研究存在納入文獻方法學質(zhì)量參差不齊、樣本量較小等問題，因此仍需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進一步論證。