中風合并2型糖尿病相關性肌少癥患病率的研究

雷天翔，劉光，，王猛，左成艷，牛少娜，周東浩，徐慧軍，葛科立

1.青島大學醫學部基礎醫學院中西醫結合中心，山東青島266023；2.臨沂市人民醫院內分泌科，山東臨沂276000；3.蘭陵縣經濟開發區醫院中醫科，山東臨沂276000

肌少癥是一種以肌肉質量減少，肌力水平下降為主要癥狀的疾病，既往認為肌少癥主要是老年人群為主要發病對象的疾病，但是，近年研究發現，一些慢性消耗性疾病也可以伴隨肌少癥的發生。最近提出了卒中相關性肌少癥的概念，被認為與年齡相關的肌少癥不同，研究表明卒中相關性肌少癥可嚴重影響中風患者的生活質量和臨床結局，其肌肉最主要病理變化的特征是肌纖維類型轉化、炎性因子分泌、肌蛋白分解增加，失神經支配[1]。骨骼肌的適應性在卒中后致殘方面具有重要作用，但臨床尚不能充分表述卒中后骨髓肌的適應性問題,關于卒中后肌肉病理學變化亦缺乏強有力證據。研究發現，中風患者后數小時內肌肉結構變化開始出現，然后肌肉質量迅速下降[2]。中風和肌少癥之間存在很強的正相關性[3]。而2型糖尿病患者也是肌少癥發生的主要人群[4-5]。目前關于中風合并2型糖尿病肌少癥發病情況的研究較少，該研究選取2018年2月—2019年10月在臨沂市人民醫院骨密度室進行骨骼肌檢查的中風合并2型糖尿病男性患者61例為研究對象，旨在調查患者中肌少癥的發生率，為肌少癥的預防，以及預后的康復指導提供一定的依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取在該院骨密度室進行骨骼肌檢查的中風后康復合并2型糖尿病男性患者61例作為觀察組，同時選擇50名接受身體檢查的健康參與者作為對照組。該研究已通過院辦倫理委員會的審核（批號1906075），所有參與患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：①符合中風診斷標準的患者；②符合2型糖尿病診斷標準的患者；③符合肌少癥診斷的患者；④年齡在20歲以上的參與者。

排除標準：①合并其他可以引起肌少癥的疾病如癌癥、肝硬化、慢性心力衰竭等疾病的患者；②長期使用會導致肌少癥的激素和其他藥物的患者。

2型糖尿病診斷標準參照WHO診斷標準[6]：①患者中有明顯的三多一少癥狀者，空腹血糖一次以上≥7.8 mmol/L或140 mg/dl，或者隨機血糖兩次≥11．1 mmol/L或200 mg/dl；②無明顯三多一少癥狀者，75 g葡萄糖耐量試驗顯示FBG≥7．8 mmol/L，OGTT2 h≥11.1 mmol/L者，或 者FBG<7.8 mmol/L，服糖后兩次血糖都≥11.1 mmol/L者；③FBG<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖>7.8 mmol/L，而<11.1 mmol/L者為糖耐量減低。

中風診斷標準（腦梗死、腦出血）[7]：患者突然起病，常有頭痛、嘔吐、意識障礙、血壓增高和局灶性神經功能缺損癥狀，部分患者伴隨有眩暈或抽搐發作。可迅速出現局灶性神經功能缺損癥狀和體征，持續達24 h以上。發病的24 h內進行常規頭顱CT掃描多無明顯改變，24～48 h后可有梗死區低密度改變；頭顱MRI掃描早期可發現梗死灶，T1呈低信號，T2呈高信號，彌散加權成像(DwI)和灌注加權成像(PwI)可以有益于缺血半暗帶判斷；磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等檢查，對明確病因或確定閉塞或狹窄血管的部位有益。

肌少癥診斷標準參照亞洲肌少癥工作組的2019年診斷標準[8]：使用雙能X線吸收檢查結果，男性的骨骼肌質量指數（SMI）<7.0 kg/m2，女性的SMI<5.4 kg/m2；握力檢測，男性握力<28 kg，女性握力<18 kg；小腿圍測量：男性<34 cm，女性<33 cm。其中，小腿圍作為初步篩選方法，以僅存在SMI低下的患者診斷為肌少癥前期。

1.2 方法

使用GE公司的Lunar雙能X射線骨密度儀（DXA）測量人體肌肉質量，受試者去除身上的金屬物件后平躺在檢測儀器上，雙手雙腳并攏，頭部不能超過界線，之后根據DXA操作程序選擇全身體脂成分測量，從頭部開始測量整個身體的肌肉質量，測量時患者不能隨意晃動，測量之后計算SMI，SMI公式=四肢骨骼肌量（kg）/身高2（m）2。握力測量，使用握力計（中國象山EH101）測試握力，囑咐受試者處于站立姿勢，曲肘姿勢，如果受試者不能獨立站立，則使用坐姿進行測試。用慣用手以最大力進行測試，≥2次，然后選擇最大值。采用卷尺對小腿圍進行測量，受試者首先雙腿站立在平整的部位，然后用卷尺開始測量小腿圍，測量過程中，被測量者兩腿要開立同肩寬，檢測者將卷尺在在髕骨下緣10 cm處，以水平圍繞其一周計量，測量單位是以厘米為單位。

1.3 統計方法

使用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，所有數據均使用W檢驗進行正態性檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組共檢出肌少癥19例和肌少癥前癥15例，對照組共檢出肌少癥5例和肌少癥前期7例。觀察組的肌少癥發生率（31.14%）明顯高于對照組（10.00%），肌少癥前期發病率，觀察組亦顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受試者肌少癥的發生率

觀察組肌少癥患者的SMI、握力、上肢和下肢骨骼肌質量以及小腿圍明顯低于非肌少癥患者，但是年齡差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組受試者基本數據比較(±s)

表2 兩組受試者基本數據比較(±s)

注：a為與非肌少癥患者相比，P<0.05；b與肌少癥前患者組內相比，P<0.05

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3 討論

該研究表明，中風合并2型糖尿患者的肌少癥患病率較高，并顯著高于一般健康人群，且不同于普通人群，該研究觀察組參與者骨骼肌正常水平受試者和肌少癥前期和肌少癥受試者之間無年齡顯著差異，即中風合并2型糖尿病吧患者肌少癥的發生不局限于年齡在65歲以上的老年人群。RyanAS等[9]對卒中發作后6個月的190名患者進行了研究，結果顯示卒中患者的肌少癥患病率在14%~18%之間。JyunyaR等[10]對117位65歲或以上的慢性卒中幸存者進行了研究，共發現60例肌少癥患者，發現肌少癥患者主要是膝關節伸展無力和腳踝無力，提出對中風肌少癥患者骨骼肌的評估和干預應側重于膝和踝關節。SuY等[11]發現中風相關性肌少癥的患病率為42%，顯著高于正常人。關于2型糖尿病的研究則顯示，該人群肌少癥發病率為14.22%[12]。在這項研究中，中風合并2型糖尿病肌少癥的發生率為31.14%，不僅高于健康人，也高于2型糖尿病人群。

研究發現，腦梗死后4 h內，腦梗死患者的運動單位數量開始減少，而在腦梗死后30 h內，肌肉組織中運動單位數量明顯減少，其原因可能是由于神經支配神經的脊髓α運動神經元突觸被抑制所導致[13]。De DeynePG等[14]研究發現，與肌少癥的老年患者的纖維類型從快肌收縮纖維向慢肌收縮纖維的轉變相反，在中風患者中，可以觀察到慢肌收縮纖維是以無氧代謝為主的快肌收縮。纖維MHC II型亞型的反向轉變和快速肌肉收縮纖維MHC II型的比例與步態缺陷的嚴重程度成反比。MatsushitaT等[15]表明，與中風有關的肌少癥似乎是男性患者康復后如何從事日常生活活動的預測指標。而合并2型糖尿病的患者還可以伴隨較高水平的白細胞介素-6（IL-6），后者可以引起肌少癥，IL-6可抑制肌肉蛋白質的合成，加速蛋白質分解，并上調肌肉生長抑制因子肌生長抑制素和肌肉萎縮蛋白，F-box-1 Atrogin-1等的表達，從而加速蛋白質分解代謝[16-17]。2型糖尿病患者還是伴隨經典炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的異常，TNF-α作為炎癥因子，與肌少癥關系密切，研究顯示TNF-α與肌少癥之間的相關性研究表明，TNF-α的升高與肌肉質量和力量的下降有關，骨骼肌中蛋白質的合成速率與TNFα受體2的水平呈負相關,TNF-α可以促進骨骼肌蛋白的分解，抑制肌蛋白的合成，血漿TNF-α水平可以預測肌肉力量的下降，隨著TNF-α水平的每個標準差的增加，肌肉強度呈現1.2~1.3 kg降低[17-18]。此外，2型糖尿病伴有胰島素抵抗，而胰島素抵抗是肌少癥的另一種機制，研究發現2型糖尿病患者由于胰島素分泌功能受損等原因可以導致肌少癥風險升高[5]。胰島素不僅具有降低血糖的功能，而且還可以加速肌肉纖維所作用的靶標的蛋白質合成。同時，胰島素會影響細胞中鈣的吸收。胰島素抵抗可能導致鈣攝取減少，這不利于肌肉收縮[17]，因此炎癥因子的增加，胰島素抵抗都是可能是2型糖尿病引起中風患者肌少癥的機制之一。在中風患者的基礎上，2型糖尿病造成的胰島素抵抗和慢性炎癥可進一步增加患者發生肌少癥的風險。因此中風合并2型糖尿病具有較高肌少癥的風險基礎。

該研究存在一定的局限性，由于病例收集困難原因，未設置中風組和2型糖尿病組與觀察組進行對照比較，同時，樣本量相對偏少，這都對這項研究的結果造成了一定的制約，將在今后的研究中進一步的擴大研究范圍，擴大入組人群，進一步的分析中風合并2型糖尿病患者肌少癥的發病情況以及患者骨骼肌質量和能力的變化水平，并考慮納入動物實驗研究，為更全面的認識肌少癥提供基礎。

綜上所述，中風合并2型糖尿病患者肌少癥的發生率較高，骨骼肌質量低下（肌少癥前期）的風險也較高，并且可能不受年齡的影響，這是關于中風合并2型糖尿病患者肌少癥發病情況的第一例研究，具有重要的臨床意義。而中風合并2型糖尿病患者骨骼肌質量低下，肌力低下這些原因都會導致患者的行動能力嚴重下降，對患者的運動康復產生不良的干擾，也會患者的生活質量產生負面影響，同時對患者的預后有負面的干預。因此，有必要在臨床上特別重視對中風合并2型糖尿患者肌少癥的篩查，建議臨床可以先通過對患者小腿圍和握力初步篩查后，對患者進行骨骼肌質量的檢測，同時，該研究結果提示對于該病患者肌少癥的預防可以不用考慮年齡因素。在康復治療過程中，對肌少癥的患者運動強度可以參照普通中風患者康復的運動強度適當減少，防止跌倒和骨折的發生。