丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注對老年手術患者麻醉蘇醒質量的影響

尹艷麗，武詠

山東省菏澤市曹縣縣立醫院麻醉科，山東曹縣274400

當代社會老齡化趨勢日漸明顯，在手術人群當中，老年患者的比例非常大。老年人群由于自身年齡增長，導致器官功能減退和生理功能下降，因此在手術過程中，如何保證麻醉用藥的安全性和穩定性，最小程度減少對患者生理機能的干擾，成為了手術過程中的關鍵問題。同時這也與患者生命安全和術后早期康復之間存在密切聯系。靶控輸注以藥動藥效學理論為依據，能夠通過變速輸注并調整維持預設的血漿藥物濃度來增加麻醉效果的可控性。與傳統麻醉相比，能夠最大化降低血藥濃度波動情況，并預測患者的蘇醒時間和自主呼吸恢復時間，在近年來的麻醉過程中得到廣泛應用。該次研究選擇2017年1月—2018年12月期間在該院接受手術治療的90例老年患者，也是以此為基礎而展開，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院接受手術治療的老年患者90例按照數字隨機法劃分為觀察組與對照組，各45例。觀察組中男性26例，女性19例；年齡66~81歲，平均年齡（73.9±0.5）歲。對照組中男性25例，女性20例；年齡66~82歲，平均年齡（74.1±0.6）歲。

納入標準：所有患者均為60歲以上老年患者，且患者全部為腫瘤患者（包括胃癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等）。

排除標準：患者伴有嚴重認知障礙或語言交流障礙、精神疾病；有藥物濫用史或是使用過精神類藥物；對該次研究使用的丙泊酚、芬太尼與瑞芬太尼有過敏情況者。

研究得到醫院倫理委員會批準后執行，患者家屬均知曉該次研究的相關內容并自愿簽署知情同意書。研究所選對象在性別、年齡等一般資料的對比方面，數據差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在手術前1 d的晚餐后開始禁食，術前4~5 h開始禁飲。患者在手術前均未采取術前用藥，入手術室后持續保持5 L/min的面罩吸藥，然后采取雙盲法方式進行研究，一名藥師負責給藥，另一名藥師負責對給藥過程做好觀察和記錄。兩組患者在術前30 min全部采用肌阿托品0.5 mg。

1.2.1 對照組 對照組給予咪唑安定（國藥準字H10980025）0.1 mg/kg，芬太尼（國藥準字H42022076）2 μg/kg，丙泊酚（國藥準字H19990282）1.5 mg/kg。血漿濃度為2.0 ng/mL。

1.2.2 觀察組 觀察組給予咪唑安定（國藥準字H10980025）0.1 mg/kg，丙泊酚（國藥準字H19990282）1.5 mg/kg，瑞芬太尼（國藥準字H20030197）2 μg/kg。血漿濃度為2.0 ng/mL。

之后兩組患者保持相同的麻醉維持方案，以微泵靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度設定為2μg/mL，并持續靜注維庫溴銨。根據患者手術當中的實際情況，對麻醉藥物的靶控劑量進行調整，每次調整增加或減少的藥物劑量為0.5 ng/mL。手術縫合時即停止使用維庫溴銨，手術正式結束后停止使用丙泊酚、芬太尼與瑞芬太尼。

1.3 觀察指標

首先采用多功能檢測儀對患者的各項指標進行監測，統計患者是否出現指標異常情況，指標包括收縮壓、舒張壓、動脈壓、血氧飽和度與心率等。

之后記錄麻醉停藥之后患者的自主呼吸時間、吞咽動作時間、睫毛反射時間、清醒時間和指令動作時間，統計靶控輸注丙泊酚聯合瑞芬太尼起到的作用。

1.4 統計方法

2 結果

該次研究結果表明，觀察組患者在麻醉停藥后的自主呼吸時間、吞咽動作時間、睫毛反射時間、清醒時間和指令動作時間幾項指標上均優于對照組，麻醉蘇醒指標數據更好，靶控輸注方案適用于老年手術患者的麻醉需求。兩組患者指標數據差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉蘇醒指標數據對比[（±s）,min]Table 1 Comparison of anesthesia recovery index data between the two groups[（±s）,min]

表1 兩組患者麻醉蘇醒指標數據對比[（±s）,min]Table 1 Comparison of anesthesia recovery index data between the two groups[（±s）,min]

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3 討論

靶控輸注以藥代動力學為基礎，通過調節藥物控制麻醉深度進行給藥，可以根據患者的具體情況結合藥室模型計算，制定出最佳的個體用藥方案實現靜脈用藥的個體化操作，且該方法在很多手術過程當中都可以起到良好的作用，最典型的應用場景即在麻醉維持方面。當前靶控輸注已經被廣泛應用，且靶控輸注技術與人工持續輸注或是靜吸復合麻醉想比，最大的優勢在于避免了手術當中血藥濃度或是效應室濃度波動現象，在整個手術過程中可以保持平穩的狀態，便于醫護人員進行麻醉管理，也能減少對血流動力學和患者呼吸系統的不利影響。值得注意的是，可減少其他藥物的使用量，患者蘇醒時間更快。例如在神經外科手術的應用過程中，考慮到手術疼痛刺激強度變化較大，且部分患者手術過程需要嚴格控制血壓或其他的相關指標，避免對運動語言中樞產生干擾，所以需要在手術中和手術后對手術效果和患者的語言運動感覺功能進行有效評估，通過靶控輸注的方法在手術環節的效果會更加明顯。

丙泊酚和瑞芬太尼是當前臨床麻醉最常用的藥物組合之一，將這兩種藥物用于老年人藥代動力學和藥效動力學的研究一直穩定開展。由于老年人的系統結構和功能都面臨著衰老蛻變的發展現狀，尤其是心臟對血管改變的適應能力降低，容易產生血流動力學的劇烈波動，因此預防和減輕麻醉誘導時的心血管反應，對于高齡患者的手術過程極其重要，這也是臨床上選擇麻醉技術和麻醉質量評估的主要依據[1]。以氣管插管為例，作為麻醉中的強烈有害刺激，會加速咽喉部和氣管內的應激反應產生。而有關丙泊酚和瑞芬太尼利用于老年人群手術當中的研究工作，通常集中于不同藥物的強度或特定藥物劑量的對比，該次研究的重點在于探究兩種藥物通過靶控輸注發揮的效果[2]。

瑞芬太尼作為新型芬太尼衍生物是當前理想的一種麻醉性鎮痛藥物，屬于阿片類μ受體激動劑，鎮痛作用突出，其獨特的藥理學特點體現在代謝機制被非特異性水解酶持續水解，具有穩定的可控性，對血流動力學和中樞系統的影響隨著劑量的改變而改變。相比于傳統的芬太尼，其鎮痛效能甚至能達到三倍[3]。因此將瑞芬太尼與丙泊酚進行聯合應用，不僅可以減少丙泊酚的用量，減輕對患者血流動力學和中樞呼吸系統的不利作用，同時還可以消除半衰期的不利影響，讓血藥濃度始終維持在合理的范圍之內[4]。而通過瑞芬太尼靶控輸注可以縮短誘導和患者屬性時間，讓用藥過程實現個體化，可控性穩定且精確度較高，即便在一些門診小手術治療時同樣可以應用，例如鏡檢或某些診斷性檢查。對于某些ICU氣管導管患者而言，瑞芬太尼起到的鎮靜作用比嗎啡更加突出，能夠讓患者快速從震驚狀態中得以恢復，更早地去除氣管導管，對于ICU的危重患者意義十分突出[5]。在停藥10 min之后，患者的呼吸系統和中樞系統作用會逐漸消除，極少在體內進行存積。但與之相比傳統芬太尼藥物的消除半衰期時間較長，且隨著藥物輸注的時間而不斷增加[6-8]。

該次研究結果表明：觀察組患者在麻醉停藥后的自主呼吸時間（6.6±0.4）min、吞咽動作時間（10.4±2.1）min、睫毛反射時間（7.5±0.3）min、清醒時間（13.0±2.2）min和指令動作時間（15.9±1.1）min全部要優于對照組（P<0.05），其麻醉蘇醒指標數據更好，靶控輸注方案適用于老年手術患者的麻醉需求。這說明觀察組所采取的麻醉方案安全有效。這與謝凌燕等[9]的研究結果:基本相同，觀察組的術后清醒時間(10.06±2.08)min優于對照組（18.52±2.13）min，與該文研究數據接近。

從藥物本身的作用方法來看，芬太尼藥物會從腦組織重新分布至體內的其他肌肉組織和脂肪組織，在長時間持續用藥的前提下，會產生術后在呼吸抑制等不良反應，導致一系列麻醉并發癥[10-11]。特別對于老年患者而言，采用這種藥物進行麻醉的風險程度會明顯增加。瑞芬泰尼本身也具有阿片類藥物常見的不良反應，例如不同程度的呼吸抑制、肌肉僵直和心動過緩等現象，其中心動過緩是瑞芬太尼使用中發生率較高的不良反應類型[12-14]。一般考慮此類不良反應和用藥劑量異常或給藥速度過快有關。在該次研究當中，患者的其他指標未出現明顯異常，只有少部分患者出現了不同程度術后煩躁情況，考慮原因可能和瑞芬太尼的快速消除作用有關，使得患者蘇醒時的疼痛感仍然存在[15-16]。因此避免此類情況的出現，可以在手術結束時，按照醫囑要求給予患者適量鎮痛藥物或啟動術后止痛泵進行預防。

綜上所述，丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注對老年手術患者而言安全有效，患者術后的恢復時間更短，在臨床手術治療時的應用價值更高。