結腸息肉內鏡手術治療方法的進展分析

李英荃

廣西壯族自治區來賓市人民醫院消化內科，廣西來賓546100

凡從黏膜面突出的一種贅生物，不管其大小、形態及組織學類型均稱為息肉。息肉是消化科常見疾病之一,由于腺瘤性息肉和早期可治愈的結腸癌通常沒有癥狀，因此很難檢測到部分息肉的癌變。由于社會環境和生活習慣的不斷變化，人們的健康意識也不斷增強，結腸鏡檢查的接受程度的提高，結腸息肉檢出率也逐步上升。結腸鏡檢查并內鏡下息肉切除可大大降低結腸癌的發病率和病死率，且多數患者還伴有血脂異常[1]。早期治療可減少癌變危險，改善預后。近幾十年來，內鏡技術發展迅速，臨床方面可根據患者的具體情況和息肉的形態、大小等情況，選擇合適的治療方案，在治療中獲得了較好的療效，復發率低[2]。由于臨床要求手術微創，息肉的形態與治療方式的選擇會對愈后有密切關系。因此，以結腸息肉內鏡手術治療方法的進展分析為題，現報道如下。

1 結腸息肉的發病因素、特點及危害

1.1 結腸息肉的發病因素

①由于細菌和膽酸的相互作用，可能是結腸息肉形成的基礎。②與基因突變和遺傳因素密切相關。③長時間炎癥刺激腸黏膜，可引起腸黏膜息肉生成，這是由于炎癥充血水腫、糜爛及潰瘍愈合后，導致疤痕逐漸收縮，形成息肉狀，又因慢性炎癥刺激，致腺體阻塞，黏液積聚而發病[3]。

1.2 結腸息肉的特點

①便血，常以血便為突出表現，血便的量和性狀往往與息肉的部位有關，病變越靠近肛門血色越鮮，且往往是血、便分離，病變越遠離肛門血色越暗，且與糞便相混。繼發感染可伴有粘液便、粘液膿血便或里急后重。②習慣的改變，包括排便時間、次數，便秘或不明原因腹瀉。尤其是便秘和腹瀉的反復交替，更應引起警惕[4]。③糞便的形狀異常，正常糞便應呈圓柱形，但若息肉在結腸腔內壓迫糞便，則排泄時常呈細小或呈扁形。④腹痛，較為罕見，有時較大的息肉能引起腸套疊，甚至導致腸梗阻而出現腹痛。⑤脫垂，息肉較多或數目較大時，因牽拉腸黏膜受重力作用，使其逐漸脫離肌層而向下脫垂。患者大便時牽拉和腸蠕動刺激，可使腸蒂周圍黏膜層松弛，并發直腸脫垂[5]。

1.3 結腸息肉的危害

一般來說，炎性息肉可自行消退，也可在抗炎治療后消退，而腺瘤性息肉不能自行消退。據統計，腺瘤性息肉有一定的惡變概率，約80%的大腸癌發生于結腸息肉惡變。結腸息肉如果不加以處理，就會慢慢增大，細胞發生突變，惡化為結腸癌，由息肉發展到結腸癌，通常需要5~10年的時間[6]。容易引發息肉惡變的幾種風險：①息肉數目：息肉數目也提示不同的癌變可能性，若患者息肉少，臨床上發生癌變率較低；若患者息肉數目較多，則癌變概率顯著增加。②息肉病理類型：病理類型不同，導致癌變的概率也有差異，如果患者有腺瘤性息肉，尤其是絨毛狀腺瘤，則最容易變成結腸癌。③息肉大小：若息肉較大，分葉狀，寬基廣蒂，則極有可能變成惡性[7]。④遺傳性，一般是家族的上下幾代中可能有幾個結腸息肉患者，屬于常染色體顯性遺傳疾病，由第5號染色體在細胞內的基因缺陷引起。具有這種遺傳傾向家族的人，若父母中有一方患有息肉病，其后代中50%的息肉會有惡變的危險；如果父母均患有息肉病，其后代發生息肉癌變的危險可達75%[8]。

2 結腸息肉內鏡手術方法

2.1 活檢切除術

活檢鉗切除術一般分為熱活檢鉗切除術和冷活檢鉗切除術。一般冷活檢鉗切除術適用于無蒂或微小息肉（微小息肉主要是指≤5 mm的息肉）。相關研究發現，冷鉗可切除90%細小息肉及全部1~3 mm息肉，效果良好[9]。對大部分微小息肉，尤其是1~3 mm息肉，可采用冷檢鉗息肉切除術，此術式的治療效果更顯著。冷活檢鉗具有操作簡便，用途廣泛等特點，尤其對于難以用圈套器處理的小息肉，其療效更為明顯。與圈套切除法相比，冷活檢鉗對操作者和配合者的技術要求較低，而且可以減少不必要的與電凝有關并發癥的發生，也可以避免切除的樣本出現燒灼現象。此外，針對腸腔位置較難操作的情況，冷活檢鉗的應用比用圈套器簡單方便。但是，冷活檢鉗同樣存在缺陷，不能完全切除息肉是此法的主要缺點，殘余息肉有復發或轉移的危險性。不能完全切除息肉的主要原因是在鉗住息肉后，視野會因出血而變得模糊，這樣息肉的其他部分就會被覆蓋，所以息肉很容易殘留[10]。冷活檢鉗切除術與熱活檢鉗切除術的最大區別是熱活檢鉗切除術可以借助于電流來破壞周圍的息肉組織，且而熱活檢鉗切除術則更為迅速。臨床上熱鉗切除術應用較早，雖然熱活檢鉗切除技術與冷活檢鉗切除技術具有相當的手術成功率，但由于熱活檢鉗切除術并發癥發生率高，標本質量差等原因，限制了熱活檢鉗切除技術的廣泛應用。

2.2 氬離子凝固術（APC）

氬離子凝固術是一種非接觸性凝固技術，主要是利用電離氬離子凝固病變組織，以達到治療效果，手術中將導管插入內鏡孔中，直至伸出內鏡頭端置于病灶上方0.3~0.5 cm處，當采用氬離子液凝固治療時，控制1~3 s/次，治療后病變逐漸出現泛黃、泛白、黑斑，治療次數根據息肉部位、大小等信息確定[11]。APC法治療息肉最大的優點是不易穿孔，這主要是因為凝固深度有限制，一般在3 mm以內，此外，氬離子束可自動引導治療組織表面，可從側向、軸向和自身反向等多個面進行凝固治療。在APC術中，主要缺點是容易引起腸擴張，且不能獲取標本，通常廣基、平坦息肉不適合用圈套法治療的息肉，APC治療效果較好。此外，在APC治療的基礎上，結合高頻電切術，可以有效地根除粗蒂或無蒂息肉，另外，APC在高頻電切大腸息肉時能安全有效地治療殘留物，對降低息肉復發具有重要價值[12]。

2.3 黏膜切除術（EMR）

EMR是由內鏡息肉切除術和內鏡黏膜下注射發展而來的一項內鏡技術，是最常用的一種切除術。一般分為透明帽輔助式EMR、套扎式EMR、水下EMR和分片切除發法。透明帽式EMR術使EMR術更方便快捷，可在狹窄的手術空間內切除較大病變組織。已有研究表明透明帽式EMR可以明顯縮短內鏡下切除息肉的時間。但透明帽法EMR易發生穿孔，因此臨床選擇黏膜下注射方法，通過觀察抬舉征即黏膜下注射后黏膜層和肌層分離的方法來減少EMR的穿孔的風險，此外，還必須確保目標黏膜部位始終處于液體墊子的中間位置。套扎EMR技術操作難度小，安全性高，比傳統息肉切除術能更深層次地切除息肉[13]。在水下EMR，首先要保證腸腔充滿水，使結腸固有肌層始終保持環形，黏膜和黏膜下組織因浸水而與固有肌層分離，注水法可免除黏膜下注射，適用于大面積息肉[14]。經研究證實，如果內鏡醫師能夠熟練地掌握EMR技術，學習水下EMR將變得更容易，對大型廣基腸息肉而言，水下EMR可完全替代傳統EMR，且具有安全、高效等優點，目前已得到臨床的肯定和青睞。經EMR治療后，無蒂息肉的療效已被充分肯定，其主要治療方法是分別向粘膜下層注入緩沖液，使黏膜上皮和下層組織分離，使病變分離。相對于電凝固術或單純手術切除，該方法具有更高的安全性。對于＞20 mm的息肉，由于EMR不易將整塊息肉完全切除，采用黏膜分片切除法（EPMR）治療效果較好，但對于較大息肉，采用EPMR有一定的可行性。首先在病灶周圍注射一支注射液，使病灶保持隆起狀態，再用套扎手術切除病灶，將病灶中央部分切除，其余部分切除。研究者在實驗中發現，EPMR對20 mm以上無蒂息肉的切除率高達95%以上，使得90%的患者因此可以避免手術，并有效減少腸癌和并發癥的發生，降低醫療費用[15]。但EPMR局部復發率較高，且切片標本在體外拼接困難，難以準確評價根治效果。其他學者在研究發現，EPMR治療大腸息肉雖安全可行，療效較好，但若是惡性息肉，不推薦采取該方案治療[16]。如果在EPMR后有息肉組織殘留，則可以采取氬離子凝固治療。行EPMR后3~6個月，應復查病變有無殘留息肉組織復發[17]。

2.4 黏膜剝離術在內鏡下的應用（ESD）

ESD是在EMR的基礎上發展起來的一種新技術，是一種在微創內鏡技術支持下采用各種電刀對＞2 cm的病變進行黏膜剝離。這種方法可以實現較大病灶的全切，并能提供準確的病理診斷分期[18]。與EMR相比，ESD能將腫瘤的殘留性和復發降到最低。ESD常用于>20 mm的側向無顆粒樣病變。相對于傳統的黏膜切除術，ESD是一種復發率低且能獲得較好病理標本的技術。其缺點是容易穿孔，手術時間長。因為ESD有很高的技術難度和常見的并發癥，所以必須在具有高水平結腸內鏡的技術支持下進行ESD。與EMR相比，ESD可使腫瘤的復發和殘留達到最小化。非粒狀側向發育病變和病變范圍超過20 mm的病變通常以ESD為主[19]。相對于傳統的黏膜切除術，ESD的復發率低，可獲得完整的病理標本。但是存在手術時間長、穿孔率高的缺點。因此，基于以上缺點，若要進行結腸ESD，必須在具有高水平的內鏡操作經驗的醫療中心作為保障。有一臨床上的研究選擇了腸息肉患者(285例)，采用ESD和EMR兩種方法治療，均顯示ESD病灶全切除率和術后復發率顯著低于EMR[20]。進一步證明ESD的臨床療效更符合臨床需要。

2.5 圈套器切除術

與傳統息肉切除術相比，冷、熱圈套器息肉切除術的優點有很多，前者在手術過程中沒有采用高頻電流，當息肉病灶面積較小時，特別是有蒂息肉，可選取冷圈套器方案，若病變面積較大，則可引起創面出血，影響視野，不易根除息肉。若冷圈器未能實現全切除或切除后出現一系列并發癥，應采用高頻電切或其他方法治療。冷環切術可明顯減少穿孔及出血等并發癥。結果與熱圈套術比較，冷圈套術切除術具有安全、快捷、高效的優點[21]。熱圈是由足夠的電流通過而產生的熱量，使細胞破裂而改變，從而導致相應組織的切割。用熱圈時輔助人員須將熱圈輕輕收緊，電凝前切勿將熱圈收緊，否則會造成息肉冷切除現象，息肉蒂組織也會出現出血現象。熱圈器息肉切除術時間長，手術時間長，術后還會出現腹腔感染等并發癥，但對于有蒂息肉的治療效果非常理想。胃腸道疾病實際調查結果證實，以1 cm以上有蒂息肉為目標，采用熱圈套治療效果良好[22]。

2.6 改良的圈套器行ESD

據相關研究報告顯示，由于息肉漏診或息肉切除術后殘留導致的大腸癌約占1/3，早期發現并徹底切除息肉對降低大腸癌的發病率有重要意義[23]。EMR是目前治療腸息肉的首選方法，但對于直徑較大或寬基底息肉，EMR一次性完全切除病灶是困難的，ESD一次切除率高，可以獲得完整的病理數據，可以降低腫瘤性息肉的誤診發生情況，因此ESD在治療巨大息肉和寬基底息肉的臨床上得到廣泛應用。改進后的圈套器是將圈套器尖端伸出0.1~0.2 cm，同時兼有電凝和電切功能，可安全有效地完成對結腸息肉的ESD切除手術，術后腸鏡檢查無殘余，可整塊切除病灶，獲得完整的病理資料。在黏膜下注射腎上腺素的研究有助于預防出血的發生，同時可提前發現黏膜下的血管，并利用圈套器尖進行電凝，預防出血的發生，且操作簡便。手術中需反復的黏膜下注射，充分暴露于黏膜下有助于防止穿孔，積極處理所有可疑出血點，避免大出血的盲目止血也有利于防止穿孔[24]。結果表明，在剝離過程中，由于圈套器尖端伸出過長，易導致剝離深度過深，增加了穿孔的危險，因此保證圈套器尖端不超過0.2 cm非常重要。目前，已有研究用改良圈套器治療結直腸息肉，效果與傳統ESD相比，在病變全切除率、手術時間、術后住院時間等方面優于傳統ESD。兩組患者的術后并發癥、術后隨訪情況無顯著性差異，治療費用比較，改進圈套器所需費用明顯降低[25]。

3 討論

綜上所述,目前臨床上對息肉的治療還存在許多問題，常常需要多學科的協作。在治療息肉時，應著重于在腸鏡檢查初期正確評估息肉，并采取適當的治療方法。冷圈套器息肉切除術更適合小息肉切除。應用EMR、ESD或其他相關技術進行內鏡手術對較大結直腸息肉進行切除，是一種安全、有效的可行方法，手術成功率高，并發癥少，可減少不必要的手術。所以，如果條件許可，應將其作為治療結直腸息肉的首選療法。