宮腔鏡在異常子宮出血診治中的臨床應用

張慶華，劉貞，唐薇

桂林醫學院附屬醫院婦科，廣西桂林541001

臨床婦科中較為常見的一種疾病則為異常子宮出血，此疾病病因復雜多樣，且存在較大診治難度。目前認為誘發此疾病的原因與機體功能紊亂造成激素異常、生殖性器官病變等有關[1]，如子宮內膜增生、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等。以往多采用藥物治療，其療效有限，大部分患者需接受進一步治療。目前，臨床在診斷異常子宮出血疾病上，較多采用陰道B超診治，但此方式診斷準確率需進一步提升。隨著醫學技術的改進，宮腔鏡技術已在各疾病診治中得到應用，因此方式具有診斷準確性高、視野清晰等優勢，治療療效理想，患者接受度高，此也為目前治療異常子宮出血的主要方式之一。有報告顯示，宮腔鏡診治異常子宮出血的準確性和療效均較高[2]。但目前此方面報告較少，仍有大量學者致力于研討此點。該研究將該院2017年4月—2020年5月收治的186例異常子宮出血患者宮腔鏡聯合診斷性刮宮術診治效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的異常子宮出血患者186例，各患者均經病理檢查得到確診，按其診治方式分組，即對照組93例、觀察組93例。納入標準：①各患者均接受臨床綜合檢查得到確診；②患者及其家屬均知情簽字接受此次診治方式；③病歷資料齊全；④患者均具備正常的溝通和理解能力。排除標準：①合并嚴重內分泌性、血液性疾病者；②因陰道、宮頸等因素導致出血者；③納入研究前3個月接受激素類藥物治療者；④因其他癥狀誘發的出血者，如妊娠等；⑤生殖道急性炎癥者；⑥合并其他婦科疾病者，如陰道炎、宮頸癌等。對照組病程1.2~5.3年，平均（3.5±0.5）年；年齡22~70歲，平均（45.3±2.5）歲。觀察組病程1.3~5.7年，平均（3.8±0.4）年；年齡21~71歲，平均（45.8±2.3）歲。兩組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受陰道B超檢查及診斷性刮宮術。告知患者診治前需排空膀胱，取膀胱截石位，把陰道探頭置入陰道中，仔細探查子宮大小、子宮形態、子宮位置，觀察子宮肌層分解、子宮回聲特點、子宮質地、子宮血流等狀況，測量子宮高度、子宮寬度、子宮長度。正常子宮：子宮內膜厚度<0.5 cm，子宮內膜不規則連續增厚，無團塊病變；宮腔內占位性病變：子宮內膜厚度>0.5 cm，子宮內膜不連續。對宮腔內膜進行刮取，然后將組織送檢，根據檢查結果選擇最佳的手術進行治療。

觀察組接受宮腔鏡檢查。術前常規清潔陰道，用彩超檢查子宮，明確叮囑其術前禁食、排空膀胱，麻醉成功后，對宮頸管、陰道、外陰做常規消毒處理，再用擴宮棒擴張宮頸管，確認宮頸管擴張至6.5~7.5號，則置入宮腔鏡，膨宮液為GS 5%，設置膨宮壓力為150 mmHg，宮腔鏡下可見子宮黏膜下肌瘤或宮頸管息肉，則用宮腔鏡觀察病變蒂附著位置，以及病灶大小、病灶顏色，實施子宮黏膜下肌瘤摘除術或宮頸管息肉摘除術，為子宮內膜息肉或子宮內膜炎患者實施診刮術，術后送檢病理標本。針對術前則存在出血傾向者，可注射低劑量雌激素，達到縮小子宮肌瘤和子宮息肉的目的，有利于降低子宮血管或組織對肌肉、息肉帶來的壓迫性，顯著降低出血危險性。如果發現變形、斷裂、嵌頓的節育環，應及時使用異物鉗將其取出，術后常規使用抗生素。

1.3 觀察指標

該研究兩組患者的B超診治和宮腔鏡診治均需由該院影像學科和疾病主治醫生共同完成，若發生意見分歧需商討確定。對比檢查兩組疾病檢出率和治療狀況。

根據疾病病灶、體征指標等綜合評估治療療效，顯效：病灶消失，患者子宮無出血癥狀，各體征指標正常；有效：病灶縮小>30%，無出血，體征得到明顯改善；無效：未達到有效、顯效標準。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疾病檢出率比較

觀察組疾病總檢出率91.40%高于對照組疾病總檢出率60.22%，數據差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者疾病檢出率比較(%)Table 1 Comparison of disease detection rate between the two groups(%)

2.2 兩組患者疾病療效比較

觀察組疾病治療總療效92.47%高于對照組75.27%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者疾病療效比較[n(%)]Table 2 Comparison of the efficacy of disease between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 異常子宮出血的原因和宮腔鏡下表現

按照FIGO 2011版中的疾病分類，異常子宮出血可歸結為PALM-COEIN，此方式包含以下幾個方面，即M為惡性腫瘤、增生過長；L：肌瘤；A：子宮腺肌病；P：息肉。另COEI與結構異常無關，I：醫源性，E：子宮內膜異常，O：排卵異常，C：凝血病。臨床將誘發異常子宮出血疾病病因分結構異常無關和結構異常有光2個方面[3]。臨床在診斷時多采用經陰道超聲、宮腔鏡檢查、宮腔鹽水灌注超聲造影等方式，此類檢查方式在判定宮腔中結構異常的敏感性較高[4-5]。但超聲方式僅可診斷疾病，不具有治療效果。而宮腔鏡方式則具備診治雙重效果，可在診斷疾病時發揮治療效果。目前認為異常子宮出血與以下2個方面原因有關。

①子宮內膜息肉（AUB-P）：子宮內膜息肉包含宮頸息肉、子宮內膜息肉，由結締組織、纖維平滑肌、腺體、變異血管、上皮增生等組織組成[6-7]。子宮內膜息肉往往不具有癥狀，但大部分學者均認為此與異常子宮出血存在關系[8-9]。病變往往屬于良性，但少數部分為惡性病變或不典型病變。臨床又將息肉分不存在或存在，宮腔鏡聯合超聲檢查則可判定。給予宮腔鏡檢查，可見突出子宮內膜的贅生物，多發或單發，外觀呈卵細長、卵圓形或圓錐形，表面光滑，質柔軟，顏色為粉紅，且與附近內膜顏色相同，存在纖細微血管。

②子宮內膜增生及惡性腫瘤：誘發異常子宮出血的常見原因之一則為惡性腫瘤或子宮內膜不典型增生，尤其是生育期女性患者，需加大對其重視度。隨著女性年齡增加，內膜癌發病率逐年攀升。75%~80%的內膜癌患者均在絕經后出血[10]。雖20%的患者均在40~50歲時發病，病理科、婦科醫生往往很少懷疑絕經前患者存在內膜腫瘤[11]。宮腔鏡下檢查顯示，彌漫性或局部內膜增厚，子宮內膜表面不具備規則性。子宮腔中囊性結構或紐扣樣增生；表面血管較多，腺體開口擴張[12]。

3.2 宮腔鏡診治異常子宮出血的效果

異常子宮出血為臨床婦科疾病中較為多發的疾病，按照患者出血頻率可將此疾病分慢性異常子宮出血、急性異常子宮出血兩種[13]，前者無需接受緊急干預，后者需接受緊急處理，但需確保診療規范性，達到控制病情的發展。此疾病發病原因較為復雜，臨床在診斷時，排除正常月經出血、陰道出血、宮頸出血后[14]，用盆腔超聲檢查，可有效區分高危因素，但超聲檢查存在較大局限性，出現誤診或漏診的可能性較大，所以，需實施宮腔鏡檢查，提升診斷準確性。

異常子宮出血者發生盆腔炎癥、繼發性貧血的危險性較大，對其身心健康造成嚴重損傷。宮腔鏡技術、B超、宮腔診刮術均為目前臨床診療此疾病的常用方式[15]。其中，陰道超聲有效區分潛伏在宮腔中的小病變，如子宮內膜息肉、宮腔內黏膜下肌肉等，檢出小病灶的概率較高[16]。但此診療方式易受聲場范圍等因素局限，無法更直觀、清楚地觀察到宮腔中的狀況，且經陰道超聲在檢查多種宮內病變時，僅能獲得宮內結節或子宮內膜厚度，檢出子宮內膜厚度或宮腔內較大團塊的準確性較高，但無法更準確地判斷宮腔內微小病變或較小軟組織，難以準確判斷病灶性質。

近年臨床診療異常子宮出血的主要方式之一則為宮腔鏡技術，檢出子宮黏膜下肌瘤等癥狀的準確性高[17]。該研究中，觀察組疾病總檢出率91.40%高于對照組疾病總檢出率60.22%（P<0.05），證實了宮腔鏡用于異常子宮出血疾病檢出中的作用。宮腔鏡檢查可確認肌肉浸潤宮腔深度，準確觀察肌肉有無蒂，并直接判斷蒂的位置，以便醫生分析和評估肌壁間肌瘤有無影響宮腔和影響程度。宮腔鏡可準確定位病變位置，可讓操作者清晰辨認宮頸管至宮腔內病變，降低誤診率和漏診率。張洪娟等[8]學者曾在2019年1篇報告中共分析了47例異常子宮出血患者，分組討論，區分兩組患者診治方式，即一組采用陰道B超檢查，另一組采用宮腔鏡檢查，結果顯示，觀察組（宮腔鏡檢查）的檢出率91.49%高于對照組（B超檢查）檢出率61.70%（P<0.05），而 在 治 愈 方 面，觀 察 組 治 愈 率 達87.23%，該研究結果與之相符，兩者均證實了宮腔鏡診治異常子宮出血，在檢出子宮出血原因上存在較高的診斷準確性，療效更理想，其推廣價值較高[18]。實施宮腔鏡診療前，需擴張宮頸口，再做膨宮處理，檢查中，儀器所帶的成像系統和照明系統可讓操作者直接觀察到病灶形狀、病灶質地、病灶大小，以便臨床判斷病變性質，提升診斷準確性[19]。此外，在實施宮腔鏡診療前，需檢查患者肝腎功能、白帶常規、心電圖、血尿常規、凝血功能等。雖宮腔鏡的診斷準確率較高，但仍然存在漏診、誤診危險性，病理檢查可讓醫生準確判斷病變組織良性或惡性[20]，以便為疾病診療制定方案和計劃提供依據。

此外，異常子宮出血往往會誘發繼發性貧血、盆腔炎癥等癥狀，患者身體健康受到危害。在使用宮腔鏡前，部分患者只能將子宮切除，此手術雖徹底解決了病灶誘發的癥狀，導致患者喪失了子宮，多并發癥，創傷性大。該研究中部分患者采用宮腔鏡進行診治，操作者可直視病灶，將病理組織進行活檢，或電切病灶，治療宮頸管內、宮腔的病變，因此為微創手術，患者痛苦小、恢復速度快。該研究發現，針對子宮肌瘤誘發的異常子宮出血癥狀，接受宮腔鏡電切治療后，可明顯改善出血癥狀，月經量減少，月經規律正常。圍絕經期子宮異常出血者，接受子宮內膜電切術治療，無月經來潮或月經量減少。因此，宮腔鏡在診治異常子宮出血中，基本無需藥物進行輔助治療，但術后需密切觀察病灶有無復發。建議可將宮腔鏡作為診治子宮異常出血疾病的首選方式。

綜上所述，臨床診治異常子宮出血可考慮采用宮腔鏡診治，此方式診斷子宮出血原因的準確性更高，療效更理想。