新生兒B族鏈球菌感染的臨床分析

金蘭，賴(lài)靜，張小霞，王僖

云南省滇南中心醫(yī)院兒科,云南蒙自661199

B族鏈球菌通常指無(wú)乳鏈球菌。無(wú)乳鏈球菌（streptococcus agalactiae，GBS）是一種革蘭陽(yáng)性鏈球菌，B族鏈球菌主要是細(xì)胞壁中存在多糖物質(zhì)，屬于條件致病菌體[1]，一般情況下在陰道和直腸中寄存，還會(huì)上行到泌尿系統(tǒng)中發(fā)生宮內(nèi)感染，菌血癥等[2]。其中B族鏈球菌的感染和產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、胎膜早破、晚期流產(chǎn)以及新生兒敗血癥的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。B族鏈球菌所造成的女性生殖系統(tǒng)感染，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致圍生期感染率提升[3]。因此目前B族鏈球菌已經(jīng)被外國(guó)列入到圍生期感染的重要病原菌之一。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)分析，將近有30.00%的孕婦感染B族鏈球菌，且統(tǒng)計(jì)證實(shí)，美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家的感染率最高，病死率能達(dá)到50.00%[4]。所以合理科學(xué)地預(yù)防和積極的治療對(duì)策，對(duì)于降低新生兒GBS感染具有十分重要的價(jià)值。基于此，該院擇取2013年1月—2019年2月新生兒359例，進(jìn)一步分析新生兒B族鏈球菌感染情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入2016年2月—2019年2月該院產(chǎn)科接收的B族鏈球菌感染孕婦，予以產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防治療后分娩的新生兒265例，將其設(shè)定為研究組。同時(shí)納入2013年1月—2016年1月該院B族鏈球菌臨床標(biāo)本培養(yǎng)為陽(yáng)性的新生兒94例，將其設(shè)定為對(duì)照組。265例產(chǎn)婦中，最大年齡值43歲，最小年齡21歲。該次研究征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽訂同意書(shū)。兩組基本數(shù)據(jù)等核算，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

研究組產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前或者胎膜破裂時(shí)均予以抗生素預(yù)防性救治，并根據(jù)《2010年美國(guó)GDC圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》[5]，予以新生兒管理；對(duì)照組臨產(chǎn)前或者胎膜破裂時(shí)不采用抗生素預(yù)防性救治。兩組新生兒均予以血液和呼吸道標(biāo)本的采集。

GBS細(xì)菌培養(yǎng)：應(yīng)用消毒棉拭子放置陰道內(nèi)1/3處，旋轉(zhuǎn)1周，停留10~30 s后，取陰道或者在肛門(mén)括約肌上2~3 cm位置，旋轉(zhuǎn)提取肛周分泌物質(zhì)。送往實(shí)驗(yàn)室檢查后，進(jìn)行GBS測(cè)定，分泌物的標(biāo)本接種在血瓊脂平板培養(yǎng)基中，在35~37℃的環(huán)境下培養(yǎng)18~24 h后對(duì)菌落觀(guān)察[6]。B溶血性疑似菌落予以純培養(yǎng)后建立涂片，實(shí)施革蘭染色檢查。

藥敏測(cè)定（K-B）法，選取疑似菌落配置菌溶液均予以涂抹血MH平板，同時(shí)加入進(jìn)青霉素、氨芐西林、克林霉素等。

抗菌藥物首選青霉素類(lèi)，注射用青霉素劑型為2 g/支（國(guó)藥準(zhǔn)字H19993622）加入20 mL生理鹽水靜脈注射，在隨后2 d內(nèi)行1 g/6 h靜脈注射，直到分娩，對(duì)青霉素過(guò)敏患者行克林霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020281）靜脈注射，900 mg/8 h，直到分娩。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況對(duì)比

研究組平均胎齡（37.95±0.20）周，其中順產(chǎn)71.32%（189/265）、剖宮產(chǎn)28.68%（76/265）；對(duì)照組平均胎齡（37.90±0.77）周，其中順產(chǎn)60例（63.83%）、剖宮產(chǎn)34例（36.17%）。兩組平均胎齡值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.973，P=0.331）。兩組順產(chǎn)率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.832，P=0.175）。

2.2 兩組B族鏈球菌感染發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組新生兒肺炎、敗血癥和腦膜炎等發(fā)生率高于研究組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。研究結(jié)果記錄，49株新生兒血液或腦脊液分離的GBS菌株中，紅霉素中介5株。四環(huán)素、克林霉素1株中介。全部菌株對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)藥物中，包括青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢克羅、頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉等全部敏感。

表1 兩組B族鏈球菌感染發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of the occurrence of group B streptococcal infections between the two groups[n(%)]

2.3 兩組各位置B族鏈球菌陽(yáng)性測(cè)定情況對(duì)比

兩組呼吸道樣本、血液樣本陽(yáng)性檢出率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組各位置B族鏈球菌陽(yáng)性測(cè)定情況對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of the positive determination of group B streptococci in each position of the two groups[n(%)]

2.4 B族鏈球菌感染患兒藥敏分析

該次研究共進(jìn)行49株GBS分離株藥敏結(jié)果處理，其中體外藥敏研究結(jié)果記錄，49株新生兒血液或腦脊液分離的GBS菌株中，紅霉素中介5株。四環(huán)素、克林霉素1株中介。全部菌株對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)藥物中，包含青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢克羅、頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉等全部敏感。

3 討論

臨床將BGS稱(chēng)之為無(wú)乳鏈球菌，屬于革蘭陽(yáng)性球菌，大量寄居在生殖道和胃腸道，且?guī)Ь蕰?huì)因種族、地域以及年齡存在差異[7]。BGS是導(dǎo)致歐美等國(guó)家新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎發(fā)生的主要致病菌，發(fā)病兇險(xiǎn)且病死率極高，更為嚴(yán)重的情況將引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在我國(guó)新生兒BGS感染的發(fā)生率相對(duì)較小，但是就目前來(lái)看，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。所以對(duì)BGS感染的孕婦采取適當(dāng)?shù)拇胧瑥亩档托律鷥焊腥韭蕦?duì)于我國(guó)公共醫(yī)療安全的保障以及新生兒生命安全提升十分關(guān)鍵。

新生兒GBS感染的主要表現(xiàn)[8]：依據(jù)發(fā)病時(shí)間分成早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型感染多是出生后1周內(nèi)引發(fā)的感染，一般在出生后的1 d或者3 d內(nèi)，通過(guò)母嬰垂直傳播，病原菌多來(lái)自于母親感染或者泌尿生殖系統(tǒng)定植，敗血癥和肺炎是最顯著的臨床反應(yīng)，其次為腦膜炎[9]。晚發(fā)型感染主要是出生7~90 d，和產(chǎn)科引發(fā)的危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)聯(lián)，其病原菌多分布于母親的生殖道中，并在其中定植，主要表現(xiàn)為細(xì)菌性腦膜炎[10]。該次研究的數(shù)據(jù)中，其中有4例屬于早發(fā)型，均屬于GBS敗血癥，有3例在出生后的1 d內(nèi)發(fā)病，其中2例在出生后的60 min發(fā)病；另外晚發(fā)型均在出生后1周發(fā)病，均出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。

該文數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)照組新生兒肺炎51.06%、敗血癥5.31%和腦膜炎4.25%發(fā)生率高于研究組5.28%、0.76%、0.38%（P<0.05）。吳靜[11]專(zhuān)家的相關(guān)研究中，也進(jìn)一步分析觀(guān)察組肺炎11.11%、敗血癥0.00%、腦膜炎0.00%發(fā)病率低于對(duì)照組，和該文研究結(jié)果相符。

通過(guò)這一數(shù)據(jù)也進(jìn)一步說(shuō)明，GBS感染陽(yáng)性孕婦可以在分娩時(shí)予以抗生素預(yù)防性治療，對(duì)新生兒肺炎、敗血癥和腦膜炎的降低有所幫助。目前應(yīng)用于臨床中，預(yù)防新生兒GBS感染的對(duì)策主要包括：①孕婦分娩時(shí)應(yīng)用抗生素，也就是IAP，預(yù)防對(duì)策應(yīng)開(kāi)始于分娩發(fā)動(dòng)或者胎膜破裂時(shí)。②對(duì)新生兒予以預(yù)防性救治，確保藥物在新生兒的體內(nèi)殺菌，但是對(duì)分娩過(guò)程中出現(xiàn)的菌血癥則失去了預(yù)防治療價(jià)值。分娩過(guò)程中的新生兒菌血癥多由宮內(nèi)感染引發(fā)，宮內(nèi)感染的發(fā)生是孕期階段的危險(xiǎn)要素。所以預(yù)防新生兒GBS-EOD[12]最關(guān)鍵的預(yù)防對(duì)策是對(duì)出現(xiàn)危險(xiǎn)要素的孕婦予以篩查。

臨床認(rèn)為針對(duì)抗生素預(yù)防性治療應(yīng)用對(duì)象，提出兩種篩選模式，分別為高危因素評(píng)定以及普通篩查模式。高危因素的評(píng)定方式是在分娩過(guò)程中孕婦出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，作為主要判定依據(jù)，其中分娩過(guò)程中胎齡＜37周；胎膜破裂≥18 h；產(chǎn)婦的體溫≥38℃；第一胎存在GBS感染情況；孕期階段存在GBS菌尿癥。但是有數(shù)據(jù)分析認(rèn)為有將近40.00%的GBS-EOD患兒以及產(chǎn)婦沒(méi)有危險(xiǎn)因素。在常規(guī)篩查方式中，采集妊娠35~37周孕婦的陰道或者直腸拭子予以評(píng)定，培養(yǎng)陽(yáng)性或者存在下列任何一個(gè)情況實(shí)施抗生素救治：胎齡＜37周進(jìn)行分娩；孕產(chǎn)婦GBS菌尿癥或者前一胎存在GBS感染情況；不具有上述情況但是未予以細(xì)菌培養(yǎng)。這兩種方式在外國(guó)均有所采用，且應(yīng)用率十分相似。

新生兒GBS感染的發(fā)生率和預(yù)后分析：根據(jù)外國(guó)的相關(guān)數(shù)據(jù)分析，90 d內(nèi)活產(chǎn)嬰兒的發(fā)病率將近0.050%左右，而病死率將近高達(dá)10.00%，早發(fā)型發(fā)病率在0.040%左右，高于晚發(fā)型患兒。且在存活的嬰兒中，有將近30.00%會(huì)出現(xiàn)后遺癥。在將近20年的時(shí)間中，外國(guó)新生兒GBS感染率逐年提升，甚至占圍生期細(xì)菌感染的60.00%以上，病死率也將近占到50.00%。但是我國(guó)目前來(lái)看依然缺少大數(shù)據(jù)的臨床分析。

新生兒GBS感染中，重癥肺炎的病死率占比在50.00%，研究人員認(rèn)為因GBS感染引發(fā)的新生兒肺炎，比率高達(dá)26.00%，所以強(qiáng)化對(duì)孕婦的孕中、晚期GBS篩查十分關(guān)鍵，強(qiáng)化對(duì)高危產(chǎn)婦的檢測(cè)和預(yù)防，分娩過(guò)程中預(yù)防性采用抗生素治療是新生兒GBS預(yù)防性對(duì)策。通過(guò)該文分析，研究組與對(duì)照組呼吸道樣本（0.38% vs 96.81%）、血液樣本陽(yáng)性檢出率（0.76 vs 5.32%）對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=338.535、5.362，P=0.001、0.020）。在美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（疾控中心）CDC（P）：Centers for Disease Control）研究中，對(duì)妊娠35~37周的孕產(chǎn)婦予以陰道以及直腸GBS測(cè)定，對(duì)于陽(yáng)性患者采用預(yù)防性治療，能降低新生兒早發(fā)GBS感染率。

對(duì)于感染的患兒臨床可應(yīng)用大劑量青霉素聯(lián)合三代頭孢（頭孢曲松或頭孢他啶）抗感染，對(duì)于行大劑量青霉素聯(lián)合美洛培南治療患兒，如果出現(xiàn)體溫持續(xù)不穩(wěn)定以及出現(xiàn)發(fā)熱的反應(yīng)，則可以實(shí)施萬(wàn)古霉素聯(lián)合美培洛南治療，對(duì)于體溫穩(wěn)定的患兒口服利奈唑胺。

綜上所述，隨著物質(zhì)生活水平不斷提升，人們的健康需求也更高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也隨之提升，醫(yī)療糾紛也逐年增多。作為糾紛發(fā)生的重點(diǎn)科室，產(chǎn)科和兒科承擔(dān)著重大責(zé)任和使命。為了進(jìn)一步降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，同時(shí)降低新生兒GBS感染率，產(chǎn)前科學(xué)篩查不容忽視。