腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石治療難治性肝內膽管結石的臨床價值研究

楊科，王震

云南省西雙版納傣族自治州人民醫院普外科，云南景洪666100

肝內膽管結石在膽結石疾病的發病率中占比15%~30%左右，屬于難治性膽道疾病，在普外科比較常見[1]。疾病可引起疼痛、發熱等多種癥狀，并導致肝膽內炎性反應，對患者軀體健康損害嚴重[12]。該疾病主要以手術方式治療，傳統開腹手術操作簡單，術野清晰，可以有效清除結石，清理病灶，但創傷較大，術中腹腔組織暴露，增加了感染等并發癥的發生風險，患者術后恢復緩慢，預后可控性較差[3]。現代微創技術不斷發展，在該病的治療中，逐漸推廣應用了腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎術，其優勢在于該減少了手術創傷，加快了患者術后康復[4]。基于此，文章分析了腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石治療難治性肝內膽管結石的臨床價值，并對2017年8月—2020年5月期間普外科的84例難治性肝內膽管結石患者進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院84例難治性肝內膽管結石患者進行分析，按照手術差異分為兩組，對照組行開腹手術，觀察組行腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石治療，每組42例。觀察組：男27例，女15例；年齡最大71歲，最小35歲，平均（53.2±1.8）歲；右側病變16例，左側病變13例，雙側病變13例。對照組：男28例，女14例；年齡最大72歲，最小34歲，平均（53.1±1.4）歲；右側病變15例，左側病變14例，雙側病變13例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：患者經影像學檢查確診；患者和家屬簽署了知情同意書；符合相關的手術適應證；醫院倫理委員會批準實施該研究。

排除標準：精神障礙者；合并多種結石類疾病的患者；腎臟、心肺等臟器功能損傷患者；手術禁忌證患者；自身免疫缺陷患者。

1.2 方法

對照組實施開腹手術，全麻后經右肋緣下或是右腹直肌打開一個10~15 cm左右的切口，逐層切開后進入腹腔，切開膽總管前壁，而后進行取石操作，操作過程中以電子膽道鏡和灌洗器等進行輔助，結石取凈后常規置T管、引流管，逐層縫合。觀察組以腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石術治療，采用四孔法，在膽總管上端前壁打開一個1.5~2.0 cm左右的切口，電子膽道鏡經劍突下穿刺鞘進入，探查膽總管等組織情況，并經取石籃取石。使用液電沖擊波碎石，高檔不低于200 mJ，低擋不低于40 mJ，電子膽道鏡下沖洗肝內膽管，排出結石，結石較多的患者應將取石操作控制在2 h內，未取凈者二次取石。T管置入膽總管，以無損傷線進行縫合，T管經右肋緣下鎖骨中線穿出，常規置引流管，術后6周行電子膽道鏡檢查。

1.3 觀察指標

對比兩組的手術指標，包含手術時間、出血量、排氣恢復時間、住院時間。對兩組進行膽道流變學監測，并對比其術后一周指標，包含周引流量、膽管流量、膽總管壓力和流量阻力。統計兩組患者的一次性結石取凈率及并發癥。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間差異采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間差異采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比

觀察組手術指標較對照組差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術指標對比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者的手術指標對比(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

?

2.2 兩組患者膽道流變學對比

觀察組術后一周膽道流變學數據較之對照組差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者膽道流變學對比(±s)Table 2 Compalison of biliary rheology between two groups of patients(±s)

?

2.3 兩組患者一次性結石取凈率和并發癥對比

觀察組一次性結石取凈率是95.24%（40例），未見顯著并發癥，數據較之對照組差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者一次性結石取凈率和并發癥對比Table 3 Comparsion of One-time stone removal rate and complications between of the two groups of patients

3 討論

肝內膽管結石的發病機制和病因比較復雜，一般認為和膽道寄生蟲病、肝內感染以及膽汁淤滯等因素相關，疾病可彌漫至整個肝內膽管系統，治療比較棘手，難度較大[14]。在肝內膽管結石的手術治療中，應以去除結石、解除梗阻、恢復膽道流變學以及降低復發率為要點，避免二次手術，減少患者痛苦[5]。

腹腔鏡下膽道鏡膽道探查術是當前臨床治療該病的主要手段，經腹腔鏡引導能夠實施高位切開操作，清晰一、二級膽管術野，配合以膽道鏡，能夠準確查找結石位置，進行取石操作，提高了一次性結石取凈率，可以減少復發風險，避免患者進行二次手術而帶來軀體損傷[6-7]。開腹手術或是單純的膽道鏡手術治療均無法達到以上效果，受結石嵌頓、管腔狹窄等因素的影響，取石籃活動空間較小，無法有效地清除結石。而液電碎石術則可以擊碎并爆破結石，且可控性好，安全可靠，被擊碎的結石能夠經肝內膽管排出，起到良好的治療效果[8-9]。從該次研究的對比結果來看，觀察組雖然手術時間較長，但是帶來的手術創傷更小，患者出血量少，排氣恢復快，住院時間短，減輕了患者的軀體負擔。

傳統開腹手術治療該病容易引起Oddi括約肌損傷，Oddi括約肌控制膽汁和胰液排出，參與了膽道內壓力調節和膽囊充盈度調節，并能夠預防腸內容物反流，是維持肝、膽及胰腺正常生理功能的重要組織[10]。此外，Oddi括約肌還參與了體液支配與受神經調節，Oddi括約肌損傷會導致反流性膽管炎，開腹手術下甚至可能引起永久性的0ddi括約肌功能喪失，提高術后并發癥[11]。在該次研究中，觀察組膽道流變學指標理想，其一次性結石取凈率是95.24%（40例），未見顯著并發癥，數據較對照組優（P<0.05）。李鴻飛等[12]在其研究中也指出：腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石術治療肝內膽管結石一次性結石取凈率是95%，術后無并發癥，數據較開腹手術差異有統計學意義（P<0.05）。其研究和該次研究論述觀點基本一致。微創手術可避免Oddi括約肌損傷，在影像學引導下能準確定位并清除結石，因此其治療效果較好，術后并發癥更少。

綜上所述，腹腔鏡下膽道鏡聯合液電碎石治療難治性肝內膽管結石兼具療效和安全性，可改善預后效果，減輕患者痛苦。