探討雜合型血液凈化運(yùn)用于老年終末期腎病患者的臨床效果

孫京華，蔣甘孺，李勝開

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇徐州221000

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）為各種慢性疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局，以腎功能減退、代謝產(chǎn)物潴留等為臨床癥狀，若未及時(shí)控制病情會(huì)導(dǎo)致腎臟組織萎縮，無法維持其基本功能，鑒于此需選擇有效方案進(jìn)行治療[1]。臨床治療終末期腎病以血液透析為主，但老年人群發(fā)病率和患病率逐年提高，此類人群多合并衰老相關(guān)疾病，并發(fā)癥較多，因此需根據(jù)患者實(shí)際情況有針對(duì)性選擇血液凈化方案[2]。單純血液透析以彌散原理為主，僅能清除500D以下的小分子物質(zhì)，但其對(duì)大分子物質(zhì)清除效果有限，有報(bào)告指出雜合型血液凈化可清除終末期腎病患者體內(nèi)的小、中、大分子物質(zhì)，在改善終末期腎病患者認(rèn)知功能及預(yù)后效果中效果顯著，為進(jìn)一步明確其臨床價(jià)值，該文選取2019年10月—2020年12月收治的80例老年終末期腎病患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例老年終末期腎病患者，按1∶1比例分為兩組。觀察組40例中男25例，女15例；年齡60～81歲，平均（70.75±5.31）歲；病程3～25個(gè)月，平均（12.24±7.24）個(gè)月；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（22.62±1.54）kg/m2；原發(fā)?。?例梗阻性腎病者，10例狼瘡性腎炎者，11例糖尿病腎病者，11例高血壓腎病，7例其他腎病。對(duì)照組40例中男23例，女17例；年齡60～82歲，平均（70.76±5.28）歲；病程3～25個(gè)月，平均（12.21±7.11）個(gè)月；平均BMI（22.34±1.41）kg/m2；原發(fā)?。?例梗阻性腎病者，12例狼瘡性腎炎者，9例糖尿病腎病者，10例高血壓腎病，8例其他腎病。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持血液透析＞3個(gè)月；②年齡≥60歲；③無精神及心理疾??；④知曉該次研究目的并簽署“知情同意書”且上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)獲得審批；⑤意識(shí)清醒；⑥可正常溝通與交流；⑦預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料丟失者；②乙醇及藥物濫用者；③合并重大感染性疾病者；④認(rèn)知及聽力障礙者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥自愿退出該次研究者；⑦精神及心理疾病者；⑧死亡者[4]。

1.2 方法

納入研究患者治療過程中醫(yī)師需做好心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及健康教育工作，使其以良好、積極的狀態(tài)面對(duì)各項(xiàng)疾病，同時(shí)告知其該病治療及預(yù)后措施，使其在生活中加強(qiáng)自我行為管理，盡可能遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，延緩疾病進(jìn)展速度；此外叮囑其生活中選擇低鹽、低脂飲食，并做好糾正貧血、調(diào)節(jié)血壓、糾正酸堿、水電解質(zhì)失衡、抗感染等基礎(chǔ)治療。

對(duì)照組選用單純血液透析治療：行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或置入帶隧道中心靜脈導(dǎo)管建立血管通路，以碳酸氫鹽為透析液，控制透析液流速為500 mL/min，血流量為220～260 mL/min，3次/周，4 h/次。

觀察組選用雜合型血液凈化治療：在對(duì)照組血液透析基礎(chǔ)上每周加載1次血液灌流，將準(zhǔn)備好的灌流器垂直固定在支架上，將灌流器動(dòng)脈端接通動(dòng)脈血管路，連接靜脈端使用2 500 U肝素+生理鹽水（500 mL）對(duì)灌流器進(jìn)行沖洗，控制泵速在200～300 mL/min，通過輕敲灌流器去除空氣，沖洗20 min左右后再給予100 mg肝素+生理鹽水500 mL沖洗，濃肝素沖洗液于灌流器內(nèi)保留30 min后，改用生理鹽肝素。

1.3 觀察指標(biāo)

①3個(gè)月后隨訪，采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（minimental state examination,MMSE）從定向力、記憶力、注意力、語言能力等方面評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，分值0～30分，得分越高認(rèn)知功能恢復(fù)越理想[5]。

②3個(gè)月后隨訪，根據(jù)轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、血清前蛋白等評(píng)價(jià)預(yù)后效果。

③3個(gè)月后隨訪，評(píng)價(jià)臨床指標(biāo)包括血尿素氮(BUN)、肌酐（Cr）、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)[6]。

④3個(gè)月后隨訪，參考QOL量表從生理、心理、軀體、社會(huì)等維度評(píng)價(jià)，分值0～100分，得分越高生活質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能比較

治療前，兩組認(rèn)知功能對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of cognitive function between the two groups of patients[（±s）,points]

表1 兩組患者認(rèn)知功能比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of cognitive function between the two groups of patients[（±s）,points]

注：與治療前比較，P<0.05

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2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前，兩組4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、血清前蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups of patients（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

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續(xù)表3Continued Table 3

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

治療前，兩組5項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組BUN、Cr、CRP、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

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2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

觀察組8個(gè)維度生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s）,分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups of patients[（±s）,points]

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s）,分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups of patients[（±s）,points]

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3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，CRF患者在長(zhǎng)期患病過程中腎功能會(huì)明顯降低，導(dǎo)致大量的代謝廢物聚集在體內(nèi)，致使毒素?zé)o法正常排出體外，隨著病情的加重，堆積在體內(nèi)的代謝廢物會(huì)損害其他臟器組織，從而危及患者生命。終末期腎病患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、貧血、代謝紊亂等情況，亦可影響其整體生活質(zhì)量，作為全球高度關(guān)注的公共健康衛(wèi)生問題，如何通過科學(xué)手段改善其生活質(zhì)量及預(yù)后效果為臨床亟待解決問題[8-10]。雜合型血液凈化是在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流，在治療中利用彌散、吸附作原理可有效清除體內(nèi)的大分子物質(zhì)，避免大分子物質(zhì)在體內(nèi)大量蓄積加重病情；其次雜合型血液凈化可擴(kuò)大毒素清除范圍，不僅可降低腎衰竭并發(fā)癥率，亦可延長(zhǎng)其生存周期。

臨床證實(shí)，終末期腎病患者機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平持續(xù)升高，而營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)持續(xù)下降，究其原因是蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)誘發(fā)低蛋白血癥，而炎癥因子會(huì)持續(xù)性降低機(jī)體蛋白水平，加重營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，經(jīng)該次研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白（3.24±0.21）g/L、血清白蛋白（39.17±4.28）g/L、血紅蛋白（95.34±4.22）g/L、血清前蛋白（301.31±59.44）mg/L高于對(duì)照組，BUN（12.31±1.25）mmol/L、Cr（451.25±25.45）μmol/L、CRP（7.12±0.26）mg/L、IL-6（120.02±1.62）pg/mL、TNF-α（22.14±1.54）ng/L低于對(duì)照組，該結(jié)論與陳家飛[11]研究中，BUN（16.25±5.54）mmol/L低于對(duì)照組（19.10±5.21）mmol/L（P＜0.05），該結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，由此證實(shí)經(jīng)雜合型血液凈化治療后，終末期腎病患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)得到糾正，且機(jī)體炎癥因子水平持續(xù)下降。分析隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前血液凈化方案在臨床日漸成熟，并出現(xiàn)單純血液透析、血液灌流、血液透析濾過等多種血液凈化模式，其中該文對(duì)照組選擇的單純血液透析以彌散原理為主，通過透析可對(duì)500D以下的小分子物質(zhì)進(jìn)行清除，但其對(duì)大分子物質(zhì)清除效果有限，鑒于此無法達(dá)到理想預(yù)后效果[11-14]。雜合型血液凈化將患者血液在體外通過灌流器與樹脂顆粒直接接觸，既可提高透析膜的生物兼容性，亦可通過吸附作用增強(qiáng)對(duì)流效果，在加快血流速度的同時(shí)，清除終末期腎病患者體內(nèi)的小、中、大分子物質(zhì)，達(dá)到改善其預(yù)后效果的目的。再次雜合型血液凈化治療中可清除血漿中異常免疫復(fù)合物，在緩解炎癥反應(yīng)的同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體免疫力，在降低營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的同時(shí)，提高其生活質(zhì)量[15-18]。

續(xù)表4Continued Table 4

注意事項(xiàng)：老年人群機(jī)體代謝慢且合并多種基礎(chǔ)性疾病，因此在治療過程中需謹(jǐn)慎選擇治療方案，還需在治療過程中加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、健康教育工作，使其對(duì)終末期腎病、血液透析等有基礎(chǔ)認(rèn)知，同時(shí)根據(jù)其機(jī)體需求做好飲食指導(dǎo)，以便滿足機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)需求，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其機(jī)體免疫、抵抗能力及生活質(zhì)量。

不足之處：基于該研究方案設(shè)計(jì)較為簡(jiǎn)單，未對(duì)終末期腎病患者雜合型血液凈化治療后并發(fā)癥及心理狀態(tài)進(jìn)行對(duì)比研究，僅能證實(shí)雜合型血液凈化可改善終末期腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，鑒于此后期需優(yōu)化研究設(shè)計(jì)方案，通過增加研究樣本、多指標(biāo)對(duì)比等方法進(jìn)行深入研究，以期為臨床治療終末期腎病提供更高質(zhì)量參考，從而延長(zhǎng)其生存周期。

綜上所述，雜合型血液凈化在改善終末期腎病患者生活質(zhì)量及認(rèn)知功能中發(fā)揮重要作用，亦可促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及腎功能的恢復(fù)，值得推廣。