全膝關節置換術后不同引流管夾閉時間對于患者術后恢復的影響

徐西奎

新泰市人民醫院關節外科，山東新泰271200

全膝關節置換術（TKA）是一種新型的膝關節治療技術，主要用于根除晚期膝關節病痛，以便提高患者肢體功能，改善生活質量。然而，TKA術中需要大量截骨，剝離軟組織面積，所以術中失血量相對較大[1]。雖然TKA術后常規留置引流管能夠在一定程度上預防切口內血腫形成，減少感染、創口愈合不良、關節功能活動受限等問題，但持續引流極易誘發失血過多，在一定程度上影響了康復進程[2]。有研究發現，引流管臨時夾閉可以填塞關節腔，具有壓迫止血的作用，但長時間夾閉操作可以促使血腫形成，誘發關節疼痛、腫脹、關節囊粘連，繼而影響關節活動度，甚至因血液壓力過高而滲入腘窩，提高延遲愈合與創口感染的風險[3]。該研究選取2017年6月—2020年7月該院98例TKA手術患者作為研究對象，術后分別實施了2 h與4 h引流管夾閉，以期完善此類患者的預后效果，促進康復進程，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的98例TKA手術患者作為研究對象。納入標準：符合中華醫學會風濕病學會對膝關節骨性關節炎制定的相關標準，且具有TKA手術適用證；初次實施TKA手術；該次研究內容已告知患者與其家屬知情同意；該院醫學倫理委員會對該研究內容予以批準。排除標準：凝血功能障礙；出血性疾病；急慢性感染；血管栓塞疾病史；膝關節手術史；營養不良、嚴重貧血；長期接受類固醇藥物治療；血糖或血壓控制不理想；嚴重臟器功能障礙。98例TKA手術患者以隨機數字表法將其分為兩組，其中對照組與研究組各49例。對照組：男性29例，女性20例；年齡56~75歲，平均（63.5±4.3）歲；體質指數（BMI）為18~26 kg/m2，平均（21.0±2.5）kg/m2；關節炎分級為Ⅲ級27例，Ⅳ級22例。研究組：男性28例，女性21例；年齡55~75歲，平均（63.0±4.5）歲；BMI為18~26 kg/m2，平均（21.8±2.3）kg/m2；關節炎分級為Ⅲ級28例，Ⅳ級21例。兩組在上述一般資料對比中，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用硬膜外麻醉方式進行手術，術后使用充氣式止血帶，時間<2 h。在膝關節前正中開放手術切口，術中松解軟組織，根據具體情況決定是否采取后關節囊與外支持帶松解。通過髓內定位股骨截骨，髓外定位脛骨截骨。選擇適當型號的假體，置入骨水泥人工假體。兩組患者均未置換髕骨，將髕骨周緣骨贅切除，修復髕內形態。關閉切口前在關節腔內留置引流管，外接引流瓶。最后加壓包扎，研究組術后引流管夾閉2 h開放，對照組術后引流管夾閉4 h開放。

1.3 觀察指標

①對比兩組總失血量、術后24 h引流量、血紅蛋白丟失量。②對比兩組術后皮下瘀斑、膝關節腫脹、下肢靜脈血栓的發生率。③通過視覺模擬評分（VAS）對比兩組患者術后24 h時的疼痛程度。VAS評分范圍為0~10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評分越高說明疼痛越重。④對比兩組術后6周時關節活動度與美國紐約特種外科醫院（HSS）膝關節評分。HSS評分分為疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性與減分項目，評分越高說明膝關節功能越佳。

1.4 統計方法

通過SPSS 20.0統計學軟件處理數據資料，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總失血量、術后24 h引流量、血紅蛋白丟失量對比

研究組總失血量、術后24 h引流量高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），兩組血紅蛋白丟失量對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者總失血量、術后24 h引流量、血紅蛋白丟失量對比（±s）Table 1 Comparison of total blood loss,24 h postoperative drainage,and hemoglobin loss between the two groups（±s）

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2.2 兩組患者術后皮下瘀斑、膝關節腫脹、下肢靜脈血栓的發生率對比

研究組術后皮下瘀斑、膝關節腫脹的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），兩組下肢靜脈血栓的發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后24 hVAS評分、術后6周時關節活動度與HSS膝關節評分對比

研究組術后24 hVAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）；研究組術后6周時關節活動度與HSS膝關節評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。

表3 兩組患者術后24 hVAS評分、術后6周時關節活動度與HSS膝關節評分對比（±s）Table 3 Comparison of 24 h VAS scores,joint range of motion at 6 weeks after surgery and HSS knee scores between the two groups(±s)

表3 兩組患者術后24 hVAS評分、術后6周時關節活動度與HSS膝關節評分對比（±s）Table 3 Comparison of 24 h VAS scores,joint range of motion at 6 weeks after surgery and HSS knee scores between the two groups(±s)

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3 討論

TKA是治療晚期膝關節疾病的常見病，然而該術式對組織的損傷較大，術后留置引流管可以有效預防關節腔內血腫，預防關節感染、術后疼痛等問題，利于術后康復[4]。有研究發現，TKA術后失血的高峰期主要在4 h內，早期夾閉引流管利于重建填塞效應，對組織進行壓迫止血，繼而抑制術后出血，而夾閉后再次開放引流，可以達到充分引流的目的[5]。然而，臨床對于TKA術后引流管夾閉時間的報道尚未有統一的定論[6]。因此，探討引流管最佳夾閉時間，減少TKA患者的失血量，達到充分的引流作用，預防血腫形成，保障術后恢復效果已為臨床學者研究的重點[7-8]。

馬瑞等[9]對150例行TKA的患者術后給予不同引流管夾閉時間管理，結果顯示夾管2 h組總失血量（1291±71）mL、引流量（355±87）mL均高于夾管4 h組（1 048±154）mL、（212±82）mL。鄭軍等[10]根據術后引流管夾閉時間的不同將99例TKA治療患者分為夾閉2 h組與4 h組，其中2 h組總失血量（1 067.9±217.3）mL、引流量（323.8±99.8）mL均高于4 h組（916.4±89.7）mL、（218.3±79.8）mL，但膝關節腫脹9例、皮下瘀斑11例低于4 h組的17例、19例。該文研究結果與上述結果相近，研究組總失血量（1285.50±18.65）mL、術后24 h引流量（355.65±57.67）mL高于對照組（1 085.42±16.86）mL、（212.56±48.09）mL（P<0.001）。研究組術后皮下瘀斑、膝關節腫脹的發生率6.12%、6.12%低于對照組24.49%、24.49%（P<0.001）。雖然TKA術后夾閉2 h增加了總出血量與引流量，但不會提高引流后關節腔內壓力，繼而減少了皮下瘀斑與膝關節腫脹風險。項群等[11]隨機選取60例TKA手術患者進行研究，其中引流管夾閉2 h組術后24 hVAS評分（3±2）分低于4 h組（6±2）分，且關節活動度（90±10）°、HSS評分（85±5）分均高于4 h組的（85±10）°、（81±4）分。該文研究中，研究組術后24 hVAS評分（3.89±0.52）分低于對照組（5.68±0.65）分（P<0.001）；術后6周時關節活動度（90.52±5.60）°與HSS膝關節評分（85.52±5.65）分 高 于 對 照 組（85.63±6.00）°、（80.52±3.85）分（P<0.001）。結果說明，相較于夾閉4 h，夾閉2 h不會形成大量皮下淤血，避免刺激局部組織，進一步緩解了疼痛程度。同時，夾閉2 h預防了周圍組織的血液外滲問題，避免血液存留，減少血腫機化風險，繼而保障了關節活動度，利于關節功能恢復[12]。

綜上所述，雖然TKA術后引流管夾閉2 h增加了術后總失血量與引流量，但卻降低了術后皮下瘀斑、膝關節腫脹的風險，減少疼痛程度，保障關節功能，適于臨床應用。