考慮患者美學需求的乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術療效觀察

車紅纓　蘭浩淼　鄧巧蓮　張立

[摘要]目的：探討完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺癌的療效及對美觀度的影響。方法：選取筆者醫院2016年3月-2020年7月收治的66例甲狀腺癌患者作為研究對象，根據手術方式的不同將其分對照組（n=36）、觀察組（n=30），對照組采取傳統開放性甲狀腺癌根治術，觀察組采取完全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術，比較兩組患者血管內皮生長因子（VEGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）和甲狀腺球蛋白（Tg）水平、圍手術期指標（手術時間、術中出血量、住院時間、淋巴結清掃數目、住院費用和術后總引流量）、患者術后美容效果滿意度和并發癥發生情況。結果：與術前比較，術后24h兩組患者VEGF和Tg水平均有所下降，TNF-α和CRP水平均有所上升，術后24h觀察組VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義（P>0.05）;對照組手術時間和住院時間長于觀察組，術中出血量多于觀察組，住院費用和術后總引流量少于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組總滿意度為27.78%，明顯低于觀察組的86.67%，差異具有統計學意義（P<0.05）。對照組總并發癥發生率為22.22%高于觀察組的13.33%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺癌患者臨床療效更為顯著，VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明顯被抑制，術后美容效果滿意度良好，手術時間和住院時間短，術中出血量少，安全有效。

[關鍵詞]甲狀腺癌;腔鏡術;開放性根治術;臨床療效;美觀度;并發癥

[中圖分類號]R736.1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0028-04

Observation on the Curative Effect of Endoscopic Radical Thyroidectomy Through Areola Approach Considering the Aesthetic Needs of Patients

CHE Hong-ying，LAN Hao-miao，DENG Qiao-lian，ZHANG Li

（Department of Thoracic and Breast Surgery，the First People's Hospital of Zigong，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of endoscopic thyroid surgery through complete areola approach in the treatment of thyroid cancer and its effect on aesthetics. Methods? Sixty-six patients with thyroid cancer treated in our hospital from March 2016 to July 2020 were selected as the research objects. They were divided into the control group （n=36） and the observation group （n=30）. The control group was treated with traditional open radical thyroidectomy. The observation group underwent complete areola laparoscopic radical thyroid cancer radical surgery. VEGF， TNF-α， CRP and TG levels， perioperative indicators （operation time， intraoperative bleeding， length of hospital stay， number of lymph node dissections， hospitalization expenses and total postoperative drainage）， patients' satisfaction with postoperative cosmetic effect and incidence of complications were compared between the two groups. Results? Compared with before operation， the levels of VEGF and Tg in the two groups decreased 24 hours after operation， the levels of TNF-α and CRP increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of VEGF， TNF-α， CRP and Tg in the observation group were significantly lower than those in the control group 24 hours after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the number of lymph nodes between the two groups （P>0.05）. The operation time and hospital stay in the control group were longer than those in the observation group，? the intraoperative blood output was more than that in the observation group， and the hospitalization expenses and total postoperative drainage were less than those in the observation group （P<0.05）. The total satisfaction of the control group was 27.78%， significantly lower than that of the observation group （86.67%， P<0.05）. The total complication rate in the control group was 22.22%， which was higher than that in the observation group（13.33%）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Complete areola approach for endoscopic thyroid surgery in patients with thyroid cancer is more effective than traditional surgical treatment. The levels of VEGF， TNF-α， CRP and Tg are significantly suppressed. The satisfaction of postoperative cosmetic results is good. The hospital stay is short， the amount of bleeding during the operation is small， and it is safe and effective.

Key words： thyroid cancer; endoscopy; open radical operation; clinical efficacy; aesthetics; complication

甲狀腺癌是臨床上最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～1.5%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞[1]。發病年齡一般為21～40歲，以40歲左右的中年人居多，女性多于男性。甲狀腺癌的病因至今尚未明確，可能與放射線照射的致癌作用、良性甲狀腺病變癌變、內分泌紊亂、遺傳等因素有關[2-3]。甲狀腺腫大或結節是甲狀腺癌臨床上常見的癥狀。而且甲狀腺癌會對肝腎功能及呼吸系統造成損害，嚴重者無法治愈需終身服藥，甚至危及生命[4]。目前，治療甲狀腺癌以手術治療為主要手段，傳統開放性甲狀腺癌根治術創傷大，甲狀旁腺損傷幾率大。近年來，隨著微創技術的不斷進步與完善，腔鏡手術也在甲狀腺癌的治療中發揮著重要作用，具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，較多地彌補了傳統手術方式的不足[5]。本研究采用傳統開放性甲狀腺癌根治術和完全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術兩種方式治療了66例甲狀腺癌患者，旨在分析其臨床價值。現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫院2016年3月-2020年7月收治的66例甲狀腺癌患者作為研究對象。納入標準：①全部患者均經彩超、CT等影像學檢查和其他檢查確診為分化型甲狀腺癌;②均無手術禁忌證;③術前未進行放射性治療;④近期無嚴重急性感染和急性出血的發生;⑤本研究均經醫學倫理委員會批準，兩組患者均根據自身情況自主選擇擬采取的手術，手術分組根據患者自己選擇，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①伴有心、肝、腎等臟器嚴重功能不全者;②伴有甲亢和橋本甲狀腺炎等其他甲狀腺疾病;③伴有嚴重凝血功能障礙或者血液系統疾病者;④中途退出本研究或不配合該研究者。根據手術方式的不同將其分對照組（n=36）、觀察組（n=30），對照組年齡21～56歲，平均年齡為（40.80±5.51）歲;觀察組年齡18～54歲，平均年齡為（38.70±4.49）歲。兩組患者年齡、疾病情況等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予傳統開放性甲狀腺癌根治術。患者行術前檢查和麻醉等常規準備后于胸骨切跡上方2cm處做弧形切口，頸深筋膜縱行切口，甲狀腺固有膜和外層被膜之間行頸前肌群分離，于兩側牽拉肌肉，甲狀腺組織患側暴露，行甲狀腺切除術根治術，放置引流管，關閉切口，完成手術。

1.2.2 觀察組：給予完全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術。患者全身麻醉和頸后仰臥位，胸骨上窩皮下淺筋膜層及與左右乳頭之間注射腎上腺素做皮下組織浸潤。取環乳暈切口手術治療，做5mm弧形切口于左乳外側乳暈，5mm和10mm弧形切口于右乳內外側乳暈，分離皮下筋膜層，操作空間和置管通道建立，置入5mm Trocar在左右乳外側乳暈（操作孔），置入腔鏡及10mm Trocar于右乳內側乳暈切口（觀察孔），氣腔建立，6～8mmHg壓力維持。深面分離頸闊肌，頸外側懸吊牽拉帶狀肌，患側甲狀腺組織顯露，縱行切開頸白線，甲狀腺腺葉顯露;分離甲狀腺真包膜外的疏松組織，甲狀腺峽部離斷，甲狀腺內側牽引，甲狀腺中靜脈離斷，上極顯露，上極血管離斷，甲狀腺中靜脈切斷，甲狀腺下極血管離斷，甲狀腺軟固定解除。患側峽部和腺葉及對側腺葉部分組織切除，中央組淋巴結清掃，完整切除腺葉。常規冰凍切片檢查切下的腫塊，可吸收線縫合肌群及頸白線，置入引流管，手術完畢。

1.3 觀察指標：①觀察患者血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor，TNF-α）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）水平：采集術前2d及術后24h內患者靜脈血，5min離心，1 000r/min，10cm離心半徑，離心后收集上清液，檢測VEGF和Tg水平采取免疫發光法（南京博奧生物檢測公司購配套試劑盒）;檢測TNF-α和CRP水平采用全自動生化法（南京碧云天生物檢測公司購配套試劑盒）;②圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、淋巴結清掃數目、住院費用和術后總引流量;③患者術后美容效果滿意度[6]：分為滿意、一般滿意和不滿意。滿意：患者切口愈合良好，瘢痕很小，切口無凹陷和隆起;一般滿意：患者切口愈合較好，瘢痕較小，切口凹陷和隆起較小;不滿意：患者切口愈合不好，瘢痕較大，切口有凹陷和隆起。總滿意度=（滿意+一般滿意）例數/總例數×100%;④術后并發癥：統計兩組切口感染、皮下血腫、皮下瘀斑、暫時性甲狀腺功能減退和暫時性喉返神經損傷等情況。

1.4 統計學分析：采用SPSS 18.0統計軟件包處理。計量資料以均數±標準差（x?±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率或百分比進行描述，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組手術前后VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平比較：兩組術前VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;與術前比較，術后24h兩組VEGF和Tg水平均有所下降，TNF-α和CRP水平均有所上升，術后24h觀察組VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組圍手術期評價指標比較：兩組清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義（P>0.05）;對照組手術時間和住院時間長于觀察組，術中出血量多于觀察組，住院費用和術后總引流量少于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后美容效果滿意度比較：對照組總滿意度為27.78%，明顯低于觀察組總滿意度86.67%，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4，兩組典型病例見圖1。

2.4 兩組術后并發癥情況比較：對照組總并發癥發生率為22.22%高于觀察組的13.33%，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

諸多研究顯示，分化型甲狀腺癌在女性群體中發病率較高，且隨著年齡的增長風險逐漸增大，其對女性的心理和生理狀況均造成了較大的影響[7]。臨床治療該病多采用手術治療，隨著我國醫療技術的不斷進步和改進，患者對手術效果要求越來越高，其中術后美容效果為甲狀腺癌患者的重要評價標準之一[8]。傳統開放式根治手術治療方式盡管治療效果較為理想，但其在美觀度方面還是有較大欠缺和不足，患者術后往往留下較大瘢痕且瘢痕易增生[9]。

腔鏡甲狀腺手術是一種新型的微創手術方式，是腹腔鏡從機體自然空間至潛在腔隙再至人工腔隙轉變與發展的產物。腔鏡甲狀腺手術通過借助小創口及長臂微創器械有效暴露與解剖甲狀腺病灶不僅與傳統開放手術具有相同的病灶切除效果，也最大限度隱蔽與縮小了切口，滿足患者對美觀度的需求。腔鏡甲狀腺手術操作的入路方式經過鎖骨下徑路、胸骨切跡徑路、腋窩徑路及胸骨前徑路等一系列的延伸與改進后現主要采用胸乳入路[10]。此入路暴露范圍大能同時對兩側甲狀腺操作美觀度突出，且胸骨區皮下組織密度較大術后易發生組織攣縮或瘢痕增生。完全乳暈入路操作有效彌補了胸乳入路的缺陷切口更為隱蔽不易發生瘢痕增生，療效更為顯著，且術后傷口創傷小，在臨床應用越來越廣泛。

本研究采用傳統開放式根治手術治療方式和完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療方式治療甲狀腺癌患者，結果顯示傳統開放式根治手術治療患者術后美容效果滿意度明顯低于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療。與相關研究結果相似[11]。此外，本研究表明傳統開放式根治手術時間和住院時間長于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術，術中出血量多于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術，住院費用和術后總引流量少于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術。提示完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術對患者產生的損傷較小，更有利于患者的身心恢復。腹腔鏡下進行手術治療方式采用自動拉鉤和體外吊線等使手術空間更大，具有開闊和清晰的術野，且手術過程中超聲刀技術的使用更減少損傷神經和肌肉，止血效果更好。

VEGF屬于VEGF家族成員，對腫瘤新生血管的形成及腫瘤病灶組織進展和轉移均具有促進作用;Tg是一種相關糖蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細胞釋放，Tg水平上升，說明術后腫瘤復發和生存預后惡化;TNF-α和CRP均為反映炎癥反應的指標，水平上升說明激活了患者術后機體炎性反應，組織臟器損傷的風險增加。本研究結果中顯示，術后24h VEGF和Tg水平均有所下降，TNF-α和CRP水平均有所上升，但術后24h完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術VEGF、TNF-α、CRP和Tg水平明顯低于傳統開放式根治手術。說明完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術對機體炎癥可抑制，VEGF和Tg濃度可降低，患者預后可改善。分析原因在于：①完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術使激活炎癥信號通路被阻斷，機體的應激性刺激減輕，患者術后TNF-α、CRP濃度降低[12-13];②完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術對腫瘤血管的切除能力被提高，從而血管內皮細胞激活被避免，患者術后VEGF和Tg濃度降低[14]。有學者研究發現，傳統手術治療甲狀腺癌患者術后可發生皮下腫塊和皮下瘀斑等并發癥[15]。本研究結果顯示，傳統手術治療甲狀腺癌患者術后切口感染、皮下血腫和皮下瘀斑等并發癥發生率與完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術比較無明顯差異，說明腹腔鏡與開放手術安全性一致。與學者研究發現的結果相似[16]。

綜上所述，完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺癌患者較傳統手術治療方式臨床療效更為顯著，可抑制VEGF、TNF-α、CRP、Tg表達水平，提升術后美容效果，縮短住院時間，安全有效，值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期]2020-11-25

本文引用格式：車紅纓，蘭浩淼，鄧巧蓮，等.考慮患者美學需求的乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術療效觀察[J].中國美容醫學，2021，30（8）： 28-31.