三位一體，辨證論治，中醫藥助力急性心肌梗死防治

周逸寧

專家介紹

張敏州? 主任醫師、教授、博士生導師，享受國務院特殊津貼專家，國醫大師鄧鐵濤教授學術經驗繼承人，國醫大師陳可冀院士學術經驗傳承工作室負責人，廣東省中醫院胸痛中心醫療總監，廣東省高校急性心肌梗死中醫藥防治創新團隊負責人，廣州市心肌梗死中醫藥防治重點實驗室主任，國家衛生健康委員會臨床重點專科帶頭人。國家中醫藥管理局重癥醫學重點專科協作組總負責人，中國醫師協會中西醫結合醫師分會副會長兼心臟介入專業委員會主任委員，中國中西醫結合學會重癥醫學專業委員會名譽主任委員。擅長冠心病（急性心肌梗死）、動脈硬化、高血壓、心律失常、心力衰竭等心血管疾病中西醫結合治療、冠心病介入治療和人工心臟起搏器植入術等。

急性心肌梗死（AMI）目前已成為人類死亡的主要原因之一，在中國，據2014年中國冠心病醫療結果評價和臨床轉化研究（PEACE）協作組研究報告顯示，2001—2011年間，我國AMI人數增加了4倍。而根據預測，未來20年，我國將新增2100萬例急性冠狀動脈事件，發生700萬例心源性死亡。面對可能如此激增的數據，如何避免、治療，乃至病后恢復，成為實現健康中國必須解決的問題。

中醫藥作為中華民族智慧的重要組成部分，理應在防治AMI方面發揮出重要作用，但在人們長久以來的觀念中，中醫藥更擅長調理身體及對慢性病的防治，對于急癥、重癥疾病的防治，中醫藥到底有沒有作用，或者作用有多大，人們一直持懷疑態度。實際上，在《素問》《金匱要略》等古代醫書中早早就對AMI有了記載和描述，提出了以活血化瘀為基礎的辨證論治法。目前，在與西醫的結合發展中，中醫努力改變自身弱勢，開始規范中醫辨證，采用現代循證醫學方法，即遵循證據的醫學，逐步走向規范化、系統化、現代化。對AMI這類心血管疾病的防治也不例外，中西醫結合的標準化建設得到了肯定。

建立中西醫結合防治AMI標準化

中醫藥標準化是中醫藥事業發展的技術支撐，是推進中醫藥行業治理體系和治理能力現代化的基礎性制度，是逐步改變中醫藥弱勢學科的重要手段。但中醫診療過去以名老中醫的個人經驗為主，難以被“量化”，缺少臨床研究數據支持，成為中醫療效評價、中西醫結合的瓶頸問題，而循證醫學的證據恰恰能夠讓中西醫結合走向標準化建設。

中醫學的循證理念事實上源遠流長，例如中醫經典巨作《傷寒雜病論》也非完全依據張仲景個人經驗所撰寫，其繼承并發揚了古代醫家臨證經驗以及醫籍精華，經過其本人大量臨證經驗的實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成了東漢前中醫最佳臨床證據的產生和評價。從某種角度來說，《傷寒雜病論》的成書過程是古代循證研究的真實案例。目前，借鑒和應用循證醫學的理念進行中醫客觀化的研究已經成為共識，但中醫臨床研究以及療效評價不必原樣照搬現代循證醫學的方法，可以發展成具有中醫特色的循證醫學：中醫經方與循證醫學研究、注重中醫藥干預措施的同質性、注重定量評價與定性評價相結合、挖掘非隨機對照試驗。中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。將中醫療效評價相關的臨床試驗進行規范的系統評價和Meta分析是中醫循證醫學面臨的嚴峻而富有挑戰的任務。中西醫思維方式與診療體系不同，二者間迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多不確定性。中醫藥循證研究應該在中醫藥基本理論框架內進行，同時借鑒現代醫學臨床研究方法，厚積薄發。中醫學建立自己的循證醫學評價體系指日可待。

2011年，張敏州教授牽頭制定了以益氣活血為基礎的AMI中西醫結合治療臨床路徑（一種診療的標準化路徑），至今已規范開展全國多中心臨床研究5項，凸顯中醫藥優勢的研究成果，為治療AMI提供了高級別循證醫學證據，證實了中西醫結合臨床路徑能規范中醫診療行為，縮短住院時間，降低住院費用和主要心血管事件發生率。

2018年，國醫大師陳可冀院士、葛均波院士和張敏州教授牽頭發布了《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》（下簡稱《指南》），實現了“從專家共識到臨床指南的跨越”，基于循證醫學原則對病名證候、診療規范、療效評價、臨床用藥標準等多個方面建立了標準化，為廣大心血管醫師的治療提供了中西醫結合治療的規范與依據，為患者提升了臨床治療效果。該指南全平臺下載量已超過3000次，被引量200余次。目前《指南》將在與眾多的中醫、西醫和中西醫結合的心血管專家交流中，進一步更新與完善，讓人們看到中西醫結合治療AMI的療效，看到中醫藥在AMI治療中的助力，使中醫藥在健康中國的實施中發揮更大的作用。

中西醫結合治療AMI凸顯中醫藥的優勢

中醫藥的及時干預能為AMI患者緩解胸痛，防治并發癥，降低急性期病死率，改善心功能和生活質量。

院前急救的重要組成。在治療心臟病急癥方面，西醫和中醫各有所長，但要明白無論采取什么方法，對急癥治療的臨床療效是真正驗證“時間就是生命”這句話。心臟急癥是較為嚴重的病癥，治療的主要手段都是在化瘀，西醫是通過藥物或者支架，溶栓或擴血管達到再灌注的目的，中醫主要是通過中藥活血化瘀，目前依托現代制藥技術所誕生的“速效救心丸”“寬胸氣霧劑”“復方丹參滴丸”“麝香保心丸”等都是中醫藥對心血管急癥治療的重大貢獻，因其療效較好且安全，已作為急性心肌梗死院前急救的重要組成部分。此外，中醫外治法也是治療心臟急癥的便捷易學的治療方法，如按壓或針刺心經、督脈等相關穴位。

緩解胸痛癥狀。中醫藥治療AMI的循證醫學證據表明，中醫藥對于胸痛癥狀的緩解具有良好療效，對無法使用硝酸甘油鎮痛，或使用上述藥物后鎮痛效果仍不理想，可加用中藥治療，常用藥物包括速效救心丸、復方丹參滴丸、麝香保心丸及寬胸氣霧劑等。

辨證論治。《指南》 中將84種AMI臨床證型，歸納為6種，即氣虛血瘀證、痰瘀互結證、氣滯血瘀證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證及正虛陽脫證。指南也對各個證型治療藥物組成及用量進行了推薦。大大降低了規范臨床工作、臨床科研及治療的復雜程度。而辨證治療是中醫的優勢治療方法，也是醫生臨床經驗與患者個體化治療方案結合的最佳體現。

并發癥防治。①心力衰竭。中西醫結合治療心力衰竭，在改善臨床癥狀，提高心功能，提高運動耐量等方面具有一定的療效和安全性。②AMI合并心源性休克。中西藥治療AMI合并心源性休克患者，在提高血壓、穩定心率、提高心功能及增加治療有效率等方面有一定的療效和安全性。③心律失常。中醫藥從整體調控入手，可有效降低心律失常發生的概率，減少抗心律失常西藥的使用。④冠狀動脈介入治療并發癥。再灌注是目前治療AMI的最有效方法，但是此種治療并發癥的再灌注損傷、微循環障礙、急性血栓形成等問題屢見不鮮，而中醫藥對改善介入術后并發癥方面有獨特的優勢。

心臟康復。術后心臟恢復的情況，決定了患者的生存質量，而中醫學獨特的中藥湯劑、中成藥、針刺、太極拳等方式，能夠緩解患者臨床癥狀，改善心功能，提高生活質量，降低再入院率，在心臟康復領域中醫藥發揮越來越重要的作用。

“救心、治心、養心”三位一體模式提高生命質量

中醫藥在患者發病之初就可以介入整個治療過程，在張敏州教授提出的“救心、治心、養心”中西醫結合三位一體治療模式中占有舉足輕重的地位。

“救心”體現了“時間就是心肌、時間就是生命”的概念，包括院前識別高危胸痛、高危胸痛自救流程、最快開通閉塞血管、及時挽救更多心肌和生命。目前中醫外治法和中成藥在高危胸痛患者自救流程中起到重要作用，包括常用穴位的刺激和“速效救心丸”“寬胸氣霧劑”“丹參酮ⅡA磺酸鈉注射劑”等快速作用于心血管的中成藥等。

“治心”包括中西醫結合治療心臟、全方位評估心功能、減緩心室重構、預防圍術期并發癥、心臟康復早期介入。中醫的“辨證論治”觀點，特別強調個體化診療，主張“因時、因地、因人”制宜，以望、聞、問、切綜合分析、判斷疾病證候，確定治則。諸多名家積累了辨證論治的豐富經驗。如對于胸痹、真心痛（冠心病、心肌梗死）有醫家擅長用湯劑行氣活血、丸藥強心養陰;有醫家以益氣扶陽、宣痹滌痰、養血和營為法。國醫大師陳可冀院士則提出血瘀證是冠心病的基本病機，活血化瘀法為冠心病治療的基石。以通冠膠囊、丹蔞片、通心絡膠囊、芪參益氣滴丸等為代表的中藥目前無論在臨床應用和基礎試驗中都有良好的療效。

“養心”包括出院后康復、監控危險因素、科普心臟康復知識。中醫在前兩項內容中表現突出。首先中醫強調“未病先防、既病防變、瘥后防復”，比如，人體血壓的晝夜節律變化與心腦血管病的事件發生密切相關。高血壓治療目標為降低血壓和降低心腦血管病的發病率和病死率。中藥能平穩降壓，緩解頭暈、心悸、失眠、情緒緊張，糾正紊亂的血壓晝夜節律，減少中風等事件的發生。中藥還能保護靶器官，預防各種并發癥。

其次，中醫重視“整體”觀念。中醫藥在防治疾病時可顯出多方面的效應。無論是單味還是中藥復方制劑，在治療心血管疾病方面均有多靶點的“整體”效應，如丹參，能祛瘀止痛、活血調經、清心除煩。一味丹參功同四物，丹參具有丹參酮、丹參素和丹酚酸等多種藥理成分。丹參酮可抗內皮細胞缺血再灌注損傷、抗心肌缺血以及抑制低密度脂蛋白膽固醇的氧化，改善脂質代謝;丹參素可抗血小板聚集、抗血栓形成、促進纖維蛋白降解、抑制膽固醇合成等;丹酚酸可降低心室纖顫發生，減輕心肌細胞超微結構的破壞程度。

最后，中醫注重養生調護。中醫養生在外要順應天地四時氣候變化以避邪氣，在內應調和情志，忌七情過激，同時陶冶情操，勞逸結合。這些防病治病的養生理念，不僅適用于心血管病患者，也適用于關注自身健康、注重生活質量的普通人和亞健康人群。

近年來中醫為了科普心臟康復知識，充分發揮互聯網優勢，開展公益課堂、線上授課，例如建立冠心病公益學校“塑心學堂”，以學校課堂模式管理，全力打造中西醫結合心臟康復精品課程，引導患者做好自我健康管理，提高生活質量;推廣八段錦序貫養生操，該操因其便捷，易學，療效顯著的特征，也在心肌梗死康復患者中取得較好的反響。

張敏州教授希望“救心、治心、養心”三位一體模式轉變為“養心在前、治心在中、救心在后”的新模式，這是健康中國未來所需，人們提高了健康素養，能在日常生活中注意養心，從而降低心肌梗死的發病率，使得廣大群眾信中醫、愛中醫、用中醫，并從中受益，更好突出中醫藥治未病的核心理論，共同推動中醫藥健康發展，樹立中醫藥現代化的創新思維。

（鄭舒馨? ? 整理 ）

（編輯? ? 董? ? 玲、車? ? 翀）