醫(yī)保支付對醫(yī)生行為影響的經濟分析

白運巧

摘 要：醫(yī)保費用的支付方式，指的主要是醫(yī)保基金管理機構對提供醫(yī)療服務方、參保方所提供醫(yī)藥費用的支付方法。醫(yī)療服務方對醫(yī)療服務費用、參保方的適宜性以及效率會起到至關重要的作用。本文將立足于經濟視角，對醫(yī)保支付方式對醫(yī)生行為的影響予以詳細分析和闡述，希望借此減少過度提供衛(wèi)生服務以及誘導需求等情況出現，不斷提升醫(yī)療服務方的醫(yī)療成本控制水平，更好更優(yōu)的服務于民。

關鍵詞：醫(yī)保支付;醫(yī)生行為;影響;經濟;分析

現在的基本情況是，全球各國對醫(yī)保供方支付的模式主要涵蓋了按人頭支付、按病支付、總額制度和按次支付等幾種手段，支付模式不同，對社會經濟的促進作用也就不同。醫(yī)生充當著患者投保中的代理人角色，在臨床治療過程中，醫(yī)生會按照自身所掌握的知識、技能為患者提供服務，在此期間，醫(yī)生一定要從患者利益角度出發(fā)，但實際治療時，醫(yī)生所涉及到的不單單是患者個人利益，同時還牽扯著自身利益和醫(yī)院利益以及保險機構利益等。

一、基于經濟視角下醫(yī)保支付對醫(yī)生行為的影響

（一）按服務項目償付

按服務項目償付指的是醫(yī)保經辦機構，按照定點醫(yī)療機構定期向醫(yī)保經辦機構上報的醫(yī)療服務記錄，醫(yī)保經辦機構根據定點協議標準向定點醫(yī)療機構一方，根據預定比例償付其產生的費用，此時醫(yī)療服務記錄涵蓋了為參保患者提供的各項醫(yī)療服務的價格。該類償付方式的顯著特點在于，醫(yī)生收入和提供醫(yī)療服務項目的多少存在緊密聯系，為醫(yī)生提供了更多的經濟刺激機會。按服務項目償付會誘導醫(yī)生進行過度的醫(yī)療服務，醫(yī)院通過增加醫(yī)療項目來延長患者住院時間，以期獲取更多的經濟效益。特別是在醫(yī)療市場競爭激勵、宏觀區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃失衡的大前提下，定點醫(yī)療機構旨在競爭患者，會爭先購置大型醫(yī)療設備去吸引患者，并開展新醫(yī)療技術項目為患者提供服務。

（二）按服務單元付費

按服務單元付費模式亦被稱之為按平均費用標準償付，也就是我們通常所說的“定額結算”，其指的就是醫(yī)保經辦機構按照定點醫(yī)療機構定期向醫(yī)保經辦機構上報的為參保病人提供的門急診人次、出院人次，在審核通過后根據有效的數據指標和彼此約定的平均費用償付標準進行結算的一種方式，以“超支不補、結余歸院”為基本原則。此類付費方式的特點就是醫(yī)生的收入和提供服務的次數緊密關聯，盡管說醫(yī)保經辦機構平均費用標準在一定程度上對提供服務量進行了限制，但醫(yī)生仍可以通過增加服務次數的方式去達到多償付費的目的。所以此類付費模式會存在定點醫(yī)療機構刻意增加服務次數的情況，甚至會誘導醫(yī)生采取“分解處方、重復掛號、分解住院、二次入院”等不合理手段去增加償付費用。

（三）按人頭費用標準償付

按人頭費用標準償付也被稱為人頭定額償付。醫(yī)保經辦機構根據雙方合約規(guī)定的時間，按照定點醫(yī)療機構服務患者的人次、彼此約定的定額標準等，預先支付供方一筆固定的服務費用，在這個過程中，醫(yī)院負責提供合約規(guī)定范圍內的所有醫(yī)療服務，并且不再收費。按人頭付費的主要特點是，因為醫(yī)保經辦機構在一定期限內，根據服務患者人次，預付承包給定點醫(yī)院的醫(yī)療費用，在進行醫(yī)療費用預付時，沒有考慮到這個時間段醫(yī)生是否提供醫(yī)療服務以及醫(yī)生提供了多少醫(yī)療服務。預付醫(yī)療費用之前，醫(yī)生收入和服務患者人數呈正比關系，但是在預償付費之后，醫(yī)院收入已經固定，醫(yī)生實際服務患者越多，提供的服務項目也就越多，此時支出自然也會增加。這種付費模式會鼓勵醫(yī)院主動控制費用，醫(yī)生會主動踐行健康教育、疾病預防、體檢等政策，從根本上減少民眾發(fā)病率，進而降低醫(yī)療費用支出，實現效益最大化的目標。但要注意的是，此種付費模式也很容易造成醫(yī)生以不良手段競爭患者，若完成簽約后，服務數量和服務質量就會不斷下滑。

（四）按病種費用償付

按病種費用償付的方法又被稱為按病種付費，主要是指按照國際疾病分類辦法，將住院患者疾病根據診斷、年齡、性別等信息作為依據，進而劃分出若干組別，此時各組又按照患者病情緩急和有無并發(fā)癥等劃分為幾個等級，對各組不同級別患者都要制定出對應的費用償付標準，之后在此基礎上根據此類費用標準對某組某一類疾病的治療費用一次性向醫(yī)院結清。此類付費模式的特點是，由于醫(yī)院獲取的醫(yī)保經辦機構費用償付是根據病例定額去預付的，所以醫(yī)生的收入和每個病例、每次診斷都緊密關聯，但和醫(yī)院治療該病例所耗費的實際成本毫無關系。醫(yī)生治病時是否盈利和盈利多少，和DRGs標準費用、患者實際住院費用存在很大聯系，如果說DRGs標準費用〉實際費用的話，那么醫(yī)生就會盈利，反之就會虧損。根據病種付費可以激勵醫(yī)生為獲取利潤而主動降低醫(yī)療成本，患者也不會長期住院，也就是通過提高醫(yī)療質量、避免患者感染等手段去減少患者住院時間，通過使用價格適宜的藥品、衛(wèi)生材料來減少醫(yī)療消耗，如此便可增強各科室之間的精密合作，醫(yī)院各部門之間的相互信任程度亦會加深。

因為DRGs是根據患者住院次數去支付的，此類付費模式極有可能造成醫(yī)生誘導患者住院，或者是做手術，當診斷界限不清晰時，一般都會使用昂貴診斷手段讓診斷升級，也就是將小病說成大病，以求獲得更多補償金額。雖然說利用重復入院的方式縮短了患者的住院時間，但患者住院次數卻增加了，并且一些醫(yī)生會將一些應在住院時消耗的費用轉為了門診費用，其目的就是為門診增收。

（五）按總額預算法償付

按總額預算法償付亦被叫做總額控制，指的是由政府單方面或由醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構商榷，確定某一定點醫(yī)院一定時期的總額預算指標。但因為這種付費模式要求醫(yī)院整體收入最高不能超出總額預算指標的規(guī)定，醫(yī)保機構不負責實際費用中的超支項，這項費用由醫(yī)院自己負責。所以，此類付費模式可能會造成定點醫(yī)院在總額預算指標充裕時，要求醫(yī)生去誘導參保患者消費，從而保證總額預算指標可以使用徹底，當總額預算指標不足時，那么醫(yī)生就會通過減少和降低服務數量、服務質量的方式，達到少超支、不超支的目的。還有就是這種付費模式會影響醫(yī)生的主動服務能力和創(chuàng)新能力以及工作態(tài)度。

二、改進醫(yī)療服務支付方式的辦法

第一，患者支付的醫(yī)療服務費用，不能讓醫(yī)生存在任何因想要獲取更好收入而控制醫(yī)療服務多少的機會，所以務必要采取“中性”的辦法，院方要支付給醫(yī)生充足的醫(yī)療服務報酬，這樣才能有效的消除醫(yī)生的利己之心，最大限度上彰顯出醫(yī)生的治病救人作用，為患者排憂解難，進一步融洽醫(yī)患關系。

第二，由于醫(yī)生的代理人作用沒有得到透徹發(fā)揮，所以醫(yī)療保險中的道德風險是不可規(guī)避的，醫(yī)生在醫(yī)療服務數量上的取舍，很多情況下都不是將患者利益作為出發(fā)點的，在社會基礎醫(yī)療服務體系中，醫(yī)生行為會被其所想要獲取的收入和誘導的相關需求所影響。醫(yī)保在發(fā)揮控費效果的同時，還要對醫(yī)生醫(yī)療行為進行良好的引導，要讓醫(yī)生獲取良好收入的同時，全心全意的為患者服務，最大限度上防止誘導需求的現象產生，如此便可充分發(fā)揮出醫(yī)生的代理人作用。

三、結束語

總的來說，醫(yī)生對自身對工作滿意度如何，間接地影響著其醫(yī)療服務行為，但這并不代表醫(yī)生行為完全受醫(yī)保支付方式控制。醫(yī)生的行為除了受到醫(yī)保支付方式影響以外，還會受到支付系統等貨幣因素和職業(yè)道德、醫(yī)院規(guī)章條例等一系列非貨幣因素影響，所以旨在有效控制醫(yī)療費用不良增長問題，一定要結合對醫(yī)生行為造成影響的其他因素，和其他改革工作同步落實，這樣才能提升醫(yī)生對患者的服務水平，并減少患者治病費用。

參考文獻：

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