關于血脂管理的最新進展

白冬智，鄂璐莎

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010050；2.內蒙古自治區人民醫院，內蒙古 呼和浩特 010050）

0 引言

血脂異常是心血管疾?。–VD）的主要危險因素，故改善血脂水平已成為治療和預防CVD的最重要的選擇之一，可以通過生活方式和藥物干預來治療[1]。近年來，在脂質管理方面取得了許多令人興奮的進展，本文綜述了這些最新的進展。

1 血脂異常的藥物治療

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是動脈粥樣硬化血管疾病（ASVCD）中的主要病因，可總結為LDL-C“越低越好”，故LDL-C是大多數血脂異常管理策略的主要治療靶點。

1.1 他汀類藥物的利與弊

他汀類藥物已成為治療CVD的重要方法。在許多隨機對照試驗和他們的薈萃分析中表明，使用他汀類藥物或其與其他降脂藥物聯合使用會降低ASCVD的發病率[2]。

盡管該藥物有著明確的好處，仍存在著問題。對他汀類藥物耐受性差的人群對臨床醫生提出挑戰，這些人群包括不能耐受高劑量他汀類藥物的患者，還有那些在服用他汀類藥物時有不良反應史的患者[3]。他汀類藥物最常見的副作用為肌肉相關癥狀，這也許會中斷甚至停止治療[4]。

1.2 依折麥布

依折麥布，一種通過抑制腸道內膽固醇的吸收來發揮其降血脂作用的降血脂藥物[5]。在某項研究中，依折麥布和他汀類藥物的共同使用使心血管事件的絕對風險降低了2%，而單獨他汀類藥物治療組風險僅降低了1.1%[6]。目前依折麥布用于服用他汀類藥物有不可接受的副作用或服用最大耐受劑量他汀類藥物時LDL-C水平降低仍然不足的患者，且目前研究表明依折麥布與他汀類藥物共同使用的療效比依折麥布的單獨使用更好。

1.3 PCSK9抑制劑

前蛋白轉化酶枯草桿菌素/可粘氨毒素-9型（PCSK9）是一種絲氨酸蛋白酶，在肝臟中高表達[7]。2005年，在LDL水平低的個體中發現了PCSK9基因功能喪失突變，這表明PCSK9在LDL-C水平的調控中發揮了作用[8]。隨后對于脂質異常不斷有新的療法出現，這些治療方法中最先進的是Inclisiran，一種人工合成的小分子RNA，可減少肝細胞內PCSK9的合成[9]。在一項試驗中，Inclisiran顯著降低了高?；颊叩腖DL-C水平，且該患者在后期隨訪中的LDL-C水平始終處于減少狀態[10]。

這些發現提示PCSK9抑制劑可能是降低冠狀動脈疾病風險的有效策略，但其短期作用和較高的成本促使了更具成本效益的靶向該蛋白的策略的開發。

2 特殊人群的血脂治療方案

2.1 老年患者血脂異常的治療

最新ESC指南建議75歲以下的患者使用一種以上他汀類藥物進行一級預防，而年齡大于75歲的老年人應只用一種他汀類藥物。且這些老年患者的他汀類藥物應采用低劑量向上滴定的方式服用[11]。

2.2 糖尿病患者的血脂治療

ASCVD是2型糖尿病患者發病率和死亡率的主要原因。最近發布的ACC報告表明，與男性相比，2型糖尿病對女性的一些CVD危險因素產生了更大的負面影響，在治療時都必須考慮到這一點，這也在一定程度上解釋了2型糖尿病女性中冠心?。–HD）風險的相對增加比男性更大的原因[12]。

這一類人群的血脂治療應該有一個全面的計劃，其目標是用降低LDL-C水平。如在最佳他汀類藥物治療后仍存在殘留風險，可以通過增加提高HDL-C水平和降低纖維酸和煙酸水平的治療來解決。目前正在進行的關于CETP和PCSK9抑制劑的研究可能會對糖尿病患者的血脂管理產生飛躍性的進步。

3 ESC指南中的新內容

新發布的ESC脂質指南越來越多地考慮效益最大化的方法。因此，該指南建議我們首先對ASCVD風險進行全面評估，根據患者自身的情況將這些患者分為非常高風險，很高風險，中度風險和低風險四類人群。

非常高風險人群的類別包括在影像學上明確記錄有ASCVD的患者及包括糖尿病（有終末器官損傷）、嚴重慢性腎病及家族性高膽固醇血癥等臨床癥狀的患者。高風險類別人群的臨床特征包括家族性高膽固醇血癥（但無其他危險因素）、糖尿病（無終末器官損傷）或中度慢性腎病。中風險類別人群的臨床特征是患病時間＜10年且沒有其他主要危險因素的年輕患者，詳見表1。

表1 2016~2019年ESC指南中總CV風險亞組中LDL-C治療目標的比較

為了實現如此低的LDL-C目標，該指南強調了聯合高強度他汀類藥物和依折麥布聯合治療的重要性。

4 結論

LDL-C作為ASCVD的主要原因這一概念已被清楚地證明，它是更新ESC指南及研究血脂管理新方向的基礎。且PCSK9抑制劑正在成為減少高?；颊週DL-C的一個有前途的選擇，目前有更多的PCSK9靶向治療方法正在研究中。老年人、糖尿病病人以及各類特殊人群的血脂管理也有待被繼續研究。

接下來的基本步驟是臨床醫生在其實踐中適當實施，并確?；颊邎猿种委?。重要的是，要與患者充分討論所選擇的治療方案并注意交流的態度，必須與他們討論每種治療選擇所涉及的問題。只有本著這種精神，患者才會渴望遵循他們的治療。