CT對肌少癥的診斷及意義

李晟頡，呂梁，劉興利，熊躍，宋巍，和曉

（1.昆明醫科大學，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫院 放射科，云南 昆明 650034；3.昆明理工大學附屬醫院 放射科，云南 昆明 650034）

0 引言

肌少癥（Sarcopenia）是與增齡有關的骨骼肌質量和力量的進行性和全身性丟失為特征的綜合征[1]。肌肉減少隨之帶來的問題是身體機能和生活質量下降。骨骼肌在維持身體姿勢和平衡中起重要作用，骨骼肌減少增加跌倒、骨折、殘疾、死亡等風險，同時還與疾病的發生和臨床結果相關，因此肌少癥近年來成為研究的熱點。目前肌少癥臨床和研究中主要以雙能X線吸收儀（Dual-energy X-ray Absorptiometry,DXA）、生物電阻抗分析（Bioelectrical Impedance Analysis,BIA）、外周定量 CT（Peripheral Quantitative CT）、計算機斷層掃描（Computed Tomography, CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）等作為檢查手段。歐洲老年肌少癥工作組（The European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP）2010強調CT和MRI是診斷肌少癥的金標準，其精確度較高。

隨年齡增長，肌肉萎縮，脂肪組織向內臟、肌肉浸潤增加，同時肌肉力量也在下降，CT和MRI可以在測量肌肉橫截面積的同時直接評估肌肉脂肪和皮下脂肪含量，研究表明[2]，CT測定的肌肉衰減與骨骼肌脂肪含量有關，本文主要對CT在肌少癥的診斷及其意義做一敘述。

1 CT常用測量指標

CT測量肌肉通常由第三方軟件根據骨骼肌、脂肪CT值（Hounsfield Unit, HU）范圍進行閾值分割，半自動勾畫計算感興趣區的面積和密度。目前CT診斷肌少癥沒有統一測量的部位和參考值。Kim JS 等[3]提出用腰大肌指數來診斷肌少癥，腰大肌指數（PMI）為第3腰椎水平腰大肌橫截面積與身高平方的比值（mm2/m2），低骨骼肌質量的臨界值定義為低于平均值的2SDS，這項研究還給出了不同年齡、性別分層后的參考值。Carey等[4]提出了等待肝移植的終末期肝病（ESLD）患者肌肉減少的最佳定義，采用第3腰椎骨骼肌指數（Skeletal Muscle Index, SMI），為第3腰椎水平肌肉面積總和與身高平方的比值，參考范圍為男性＜50 cm2/m2，女性 ＜39 cm2/m2。

此外常見的CT測量部位有腰2~4椎體水平的軀干肌（豎脊肌和橫脊肌）、腹后肌（腰大肌和腰方肌）和腹前肌（腹直肌、外斜肌和內斜肌）、大轉子水平的臀大肌，骶3椎體水平的臀中肌和臀小肌，大腿中段肌肉等；測量的指標包括肌肉橫斷面積（Cross Sectional Area, CSA），肌肉密度，脂肪CSA。

測量肌肉CSA和密度時，通常分割閾值設定脂肪組織為-190~-30 HU，肌肉組織為-29~150 HU。但肌肉組織的閾值存在爭議，有的研究肌肉組織不包含-29~0 HU這個范圍，有的下限為0或40 HU，有的上限為100或200 HU。Goodpaster等[5]將肌肉密度范圍0~29 HU定義為低衰減肌肉。選取不同的閾值范圍分割，將得到不同的肌肉CSA。

肌肉密度CT定量測量的研究尚處于起步階段，目前沒有量化的參考值范圍。CT掃描儀的不穩定，準確測量肌肉密度，應考慮使用校準模體，進行同時校準或異步校準。本文作者注意到，文獻所報道的CT掃描設備和所用管電壓不同，這對肌肉密度的研究是否會帶來顯著影響目前還未得知。

肌肉密度測量選取的感興趣區范圍不一致，有的研究自定義感興趣區（手畫或圓形感興趣區）避開骨和脂肪組織測量，有的研究直接通過軟件閾值分割后測量肌肉閾值范圍內所有像素的密度。目前還沒有對比不同感興趣區的定量測量的差異性研究。

2 CT診斷肌少癥的臨床意義

2.1 預測骨質疏松癥和脆性骨折風險

Bae等[6]的研究發現肌肉衰減是髖部骨折患者死亡率的獨立預測因子，Thomas的研究發現在年齡、性別、種族、體重指數和總脂肪百分比進行調整后，大腿肌肉的CT值減少1SD，髖部骨折的風險就增加了大約50%。國內研究也得出肌肉密度減低與髖部骨折相關的結論。一項包含了中國人群的三個不同種族的隊列研究顯示骨骼肌減少與低骨密度和骨質疏松癥有關[7]。

多種機制參與了肌肉和骨骼的調節，肌少癥存在Ⅱ型肌纖維減少和肌細胞體積縮小，會導致肌力下降，增加跌倒風險，進而增加脆性骨折風險。肌肉對骨骼的機械刺激影響著骨的形成和幾何結構的塑造，肌少癥患者肌肉對骨骼刺激減弱，可導致骨強度減低，增加骨折風險。骨骼和肌肉有共同的遺傳因素，多效性基因導致兩個組織隨著年齡的增長而同步退化，骨和肌肉代謝還受環境、內分泌和旁分泌的影響，隨年齡增長，相關激素、細胞因子的分泌發生改變，不良生活習慣、肥胖等均可導致骨量和肌肉質量下降，功能減退[8]。

2.2 在多種疾病發揮重要作用

多項系統性評價和薈萃分析顯示身體組成和肌肉減少影響多種疾病的臨床結果，股四頭肌萎縮與COPD患者再次住院風險增加和死亡率獨立相關，肌少癥會增加癌癥患者的發病率、死亡率以及復發率，圍手術期腹部CT評估的核心肌肉大小與手術后的死亡率、并發癥和住院時長有關。肝移植患者伴有肌少癥的并發癥發生率較高，特別是感染。CT檢查可以在做疾病的診斷和隨訪中，獲得影像資料，進行骨骼肌和脂肪含量的分析，不增加額外的輻射和費用[9]。

2.3 指導營養與健康

CT可以篩查肌少癥并對肌少癥的干預效果進行隨訪。分析顯示，與僅根據BMI判定營養不良的患者相比，CT掃描確定肌肉減少的患者比例明顯更高。肌肉質量、力量的下降和肌肉脂肪浸潤可以通過運動和藥物干預，運動可通過肌肉對骨骼施加生物力學刺激而減少肌肉減少和骨丟失。亞洲肌少癥工作組（The Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS）2019在肌少癥干預方面的建議主要包括運動干預3個月以上，在醫院內的抗阻力訓練聯合營養補給，包含維生素D、羥甲基丁酸鹽（HMB）強化牛奶、支鏈氨基酸、乳清蛋白，可顯著提高軀體功能、肌肉質量和力量[10]。

3 總結

隨著人口老齡化，肌少癥及其所伴隨的骨質疏松癥、肥胖等越發突出的影響人們的生活質量，肌少癥與骨質疏松性骨折、與癌癥等疾病的臨床結果相關，或許能成為相關疾病發生及預后的預測指標，但目前的研究缺乏統一的診斷標準。CT檢查可同時評估肌肉的面積和衰減，雖然缺點是輻射，但是可以在疾病檢查的同時完成肌少癥的篩查，且檢查經濟、快捷，精確度高，有潛在推廣價值。