觀察限制性液體復(fù)蘇治療重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性失血性休克的臨床效果

衛(wèi)梓年

（蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

重癥胸部創(chuàng)傷是指由外力引起的創(chuàng)傷所造成的胸部及其內(nèi)呼吸、循環(huán)等重要臟器的嚴重損傷，導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙[1]。創(chuàng)傷性失血性休克是指患者在遭受外來暴力作用后，體內(nèi)重要臟器出現(xiàn)了損傷、嚴重出血等情況，使患者的有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足以及患者在遭受創(chuàng)傷后承受了劇烈的疼痛、恐懼等多種因素而綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征，因此，創(chuàng)傷性失血性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。創(chuàng)傷性失血性休克是重癥胸部創(chuàng)傷較為常見，且較為嚴重的并發(fā)癥之一。重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性失血性休克患者如果不能及時采取有效的處理措施，將嚴重威脅患者的生命安全[2]。為探討限制性液體復(fù)蘇治療重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性失血性休克的臨床效果，現(xiàn)將來我院診治的80例重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床資料報告如下。

1 一般資料

抽取的來我院診治的80例重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性失血性休克患者中男性48例，女性32例；年齡35~55歲，平均42.5歲；開放性損傷18例、閉合性損傷62傷；受傷原因有：交通事故致傷39例、墜落致傷21例、銳器致傷16例、擠壓致傷4例。

2 治療方法

（1）對照組給予常規(guī)液體復(fù)蘇治療，即：在接收到患者后，立即建立有效的靜脈通路，給予快速、早期、充分的輸液，將患者的收縮壓控制在90 mmHg以上，時刻監(jiān)測患者的中心靜脈壓，保障患者的中心靜脈壓處于正常水平；（2）觀察組給予限制性液體復(fù)蘇治療，即：在接收到患者后，立即建立2條以上的有效靜脈通道，在短時間內(nèi)給予快速輸注1000 mL的生理鹽水或者靜脈滴注羥乙基淀粉溶液500~1000 mL（每日用量和滴注速度取決于失血量、血液濃縮程度及其血液稀釋效應(yīng)），開始滴注的10~20 mL，應(yīng)緩慢輸入，密切觀察患者的生命體征（因可能發(fā)生過敏性樣反應(yīng)），將患者的收縮壓控制在70~75 mmHg。

3 結(jié)果

以復(fù)蘇開始時間、平均輸液量、膠體液量為治療效果評價指標(biāo)，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組（見表1）；并發(fā)癥以急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血及膿毒血癥為主，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（見表2）；觀察組的死亡率（2.5%）明顯低于對照組（15.0%）。

表1 兩組患者的治療效果對比（ ）

表1 兩組患者的治療效果對比（ ）

組別 復(fù)蘇開始時間（min） 平均輸液量（mL） 膠體液量（mL）對照組 19.0±7.5 2995±410 750±220觀察組 16.5±5.5 2065±315 845±240

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比（n, %）

4 討論

近些年來，隨著工業(yè)、交通業(yè)及建筑業(yè)的不斷發(fā)展，交通、擠壓等事故的發(fā)生率也呈現(xiàn)出了上升趨勢，致使重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也呈現(xiàn)出了不斷升高的趨勢[3]。由于重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克的臨床特點為失血量大、多合并有血氣胸、心肺功能代償不全等[4]，具有發(fā)病急、病情危、發(fā)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點，醫(yī)護人員在接收到患者后，必須立即對患者采取救治及預(yù)防并發(fā)癥的有效措施，否則將會影響患者的預(yù)后，甚至是威脅到患者的生命安全[5]。

臨床研究表明，如果重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者不能得到及時有效的救治措施，機體處于低灌注和低氧狀態(tài)的時間過長，機體將會釋放出多種細胞因子和炎性介質(zhì)，從而引起多個臟器的功能出現(xiàn)衰竭狀況；另外，當(dāng)患者的胸部受到嚴重創(chuàng)傷時，患者的肺毛細血管滲透性會有所增加，從而極易導(dǎo)致廣泛肺水腫的形成[6]。因此，抗休克治療的關(guān)鍵是液體復(fù)蘇，安全有效的液體復(fù)蘇，對于糾正休克、預(yù)防肺水腫、降低急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生具有重要意義。目前，臨床急診治療重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性休克的主要措施有：（1）抗休克治療，經(jīng)臨床有關(guān)資料統(tǒng)計顯示，在患者傷后5 min內(nèi)采取積極有效的臨時救治，只要采取給予適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，給予適量的電解質(zhì)、平衡鹽等措施以維持機體基本需求后，如果能夠在30 min內(nèi)將其送往醫(yī)院進行正規(guī)搶救，將會顯著降低患者的死亡率；（2）呼吸管理，對于合并有氣胸的患者應(yīng)及時采取胸腔閉式引流措施，做好止痛處理，指導(dǎo)患者正確的咳嗽、咳痰，對于出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的患者，應(yīng)采取聯(lián)合呼吸機與糖皮質(zhì)激素治療措施；（3）急診剖胸術(shù)，當(dāng)患者出現(xiàn)了符合急診剖胸術(shù)的適應(yīng)證時，提示患者的病情已經(jīng)危及生命，應(yīng)盡早進行開胸手術(shù)，避免因進行過多的檢查而延誤了搶救時機；（4）及時處理開放性、張力性氣胸，對于出現(xiàn)開放性氣胸的患者，應(yīng)做好封閉創(chuàng)口措施，用繃帶、膠布固定包扎，避免漏氣，采取抗休克治療措施待患者的生命指征趨于平穩(wěn)后再進行清創(chuàng)縫合，對于出現(xiàn)張力性氣胸的患者應(yīng)先穿刺排氣，再做胸腔閉流式引流。

傳統(tǒng)的治療觀點認為，重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性患者的器官功能的衰竭程度及病死率與創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇速度的快慢有直接關(guān)系，因此，傳統(tǒng)的救治重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性失血性休克的治療是以盡快、盡早的經(jīng)靜脈對患者進行大量液體的補充而進行復(fù)蘇為原則，以迅速恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量為治療目的[7]。傳統(tǒng)治療重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克采用的常規(guī)液體復(fù)蘇治療措施中要求補液量要足量，甚至認為應(yīng)用的補液量超過患者失血量的2~3倍才能達到恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量，才能保障患者恢復(fù)或接近的正常使生命體征，并能維持患者的重要器官血液灌流，這曾經(jīng)被稱為積極的液體復(fù)蘇或充分的液體復(fù)蘇。但經(jīng)臨床實踐表明，在重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克的早期對患者實施大量、快速的輸入晶體液后，多數(shù)患者的治療效果并不理想，患者的循環(huán)功能雖然在一定程度上得到了恢復(fù)，但是部分患者的呼吸功能出現(xiàn)了進一步的惡化，機體的凝血功能也有所降低，出血量呈現(xiàn)出增加現(xiàn)象，患者的病死率仍舊較高[8]。

經(jīng)臨床大量實驗表明，合理補液是救治重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者的關(guān)鍵。限制性液體復(fù)蘇又稱延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇，是指患者處在創(chuàng)傷失血休克狀態(tài)時，在對其進行手術(shù)徹底止血前，不給予大量的液體輸入，而是給予限制性的液體輸入量以維持患者機體的基本需求，將血壓維持在較低的水平，直到手術(shù)徹底止血。經(jīng)臨床實踐表明，限制性液體復(fù)蘇既可促使患者器官組織中的血流灌注恢復(fù)至正常水平，也不會干擾患者機體的正常代償機制。重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生的早期是治療的非常時期，此時必須采取有效的抗休克治療措施，才能使患者的循環(huán)血量維持在正常水平，同時還要采取有效抗肺水腫措施，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征及再出血的發(fā)生。應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇治療時，當(dāng)患者的收縮壓＞50 mmHg后，其腎小球中濾過壓開始呈現(xiàn)逐漸增加趨勢，待患者產(chǎn)生尿液后即可漸漸恢復(fù)。因此，采用限制性液體復(fù)蘇治療時可將70 mmHg作為最低收縮壓，以此為標(biāo)準既能有效地避免因快速注入大量的液體而引發(fā)各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，還能夠確保患者的心、腦、腎等重要臟器的基本血供。采用限制性液體復(fù)蘇治療時對于液體輸入量的控制，減少了晶體液，增加了膠體液，聯(lián)合應(yīng)用了利尿劑、脫水劑，有效地降低了肺水腫的發(fā)生率，大劑量激素、抗生素的應(yīng)用，有效地維持了水電解質(zhì)及酸堿平衡，均有助于提高臨床治愈率。

綜上所述，應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇治療重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克，能夠保障患者的正常呼吸功能、凝血功能及組織和器官的血液供應(yīng)，有助于降低機械通氣率及乳酸酸中毒程度，有助于提高治療效果、改善預(yù)后，有效地降低了各類嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，具有顯著的臨床應(yīng)用價值。